超声引导液压松解盂肱关节囊联合康复训练治疗冻结肩的临床效果

栗平，王东海，郭芳芳，武丹妮，袁振宇

内蒙古医科大学第二附属医院功能科，内蒙古呼和浩特 010030；

肩关节是人体活动范围最大的关节，参与完成上肢的多种运动，其活动功能状况对人的生活质量影响极大。原发性冻结肩是以自发慢性肩痛和进展性肩关节活动丧失为主要特征的临床常见病，严重影响患者的日常生活质量。冻结肩的病因至今尚未明确，并缺少规范有效的诊治指南，但追求尽早恢复肩关节活动、快速缓解疼痛是所有冻结肩患者想要达到的一致治疗效果[1-4]。随着超声可视化技术的迅速发展，越来越多的临床医师开始使用超声引导关节腔穿刺。本研究拟应用可视化超声引导下液压松解扩张盂肱关节囊联合康复训练治疗冻结肩，并通过肩关节功能评分（Constant-Murley）评价其治疗效果的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年5月—8月于内蒙古医科大学第二附属医院门诊确诊并治疗的55例冻结肩患者，年龄34～84岁；男22例，女33例；左肩27例，右肩22例，双肩6例，病史1周～3年。纳入标准：①慢性起病，肩部呈持续性钝痛，夜间疼痛加重；②肩关节被动前屈、外展、内旋动作至少2组活动受限；③超声检查示腋下滑囊增厚≥3 mm；④经口服消炎镇痛药、物理治疗、功能锻炼等保守治疗效果不佳。排除标准：①肩关节骨折、脱位等骨质病变；②超声提示存在需要手术的肩袖损伤；③结核、全身感染、严重出、凝血功能障碍。本组冻结肩患者根据症状分为3 期[5]：冻结肩Ⅰ期患者17例，表现为起病急剧，患侧卧位及夜间疼痛明显，症状持续1周～3个月；冻结肩Ⅱ期23例，表现为疼痛相对减轻，主要表现为肩前屈、内旋和外展活动度全面下降，症状持续1～6个月；冻结肩Ⅲ期15例，主要表现为日常简单的活动功能受限，以肩外旋活动度降低最为明显，疼痛不明显，症状持续>6个月。实施本方法治疗前超声显示本组患者盂肱关节腋下关节囊厚度均≥3 cm，均符合冻结肩的超声诊断标准[6-7]。

1.2 治疗方法 患者取侧卧位，患肩向上，高频线阵探头纵行置于盂肱关节后方（图1），平行于身体长轴，超声图像显示肩关节冠状面，明确肱骨头、肩胛盂、盂唇结构，盂肱关节位于超声图像中央，弧顶区显示清晰。消毒铺巾，戴无菌手套，可视超声实时引导平面内进针，22G 穿刺针从肩关节的后斜上方路径穿刺入盂肱关节弧顶区，位置准确显示后缓慢推注20 ml 混合液（0.9%生理盐水+2%利多卡因+复方倍他米松注射液0.5 mg），注入过程中超声显示混合液由盂肱关节腔内形成高回声液体漩涡并从后隐窝向弧顶区扩散，粘连的关节囊通过液体漩涡产生的压力逐层分离松解，关节腔容积逐渐扩大（图2、3）。根据超声检查肩峰下三角肌下滑囊情况，再行肩峰-三角肌下滑囊注射。

实施盂肱关节囊液压松解第一次治疗至最后一次复诊时每日需配合肩关节康复训练，采用“国家治疗未病技术操作规范肩周操”方案，指导患者于治疗后即日进行自我功能锻炼，每天3～4次，每次10～20 min，患者不定期上传功能锻炼视频，根据肩关节疼痛、肌力、日常生活能力及关节活动度，结合定期的超声复检情况及时指导患者康复训练方法。

图1 超声引导下液压松解盂肱关节囊（探头与穿刺针位置）

图2 超声引导穿刺针进入盂肱关节弧顶区（箭）

图3 混合液在盂肱关节囊内分布并形成液体漩涡扩张关节囊（星号）

1.3 临床评估 所有患者治疗后4周应用肩关节功能评分（Constant-Murley）标准评定治疗效果[8]，分为优、良、尚可、差4个等级（表1）。Constant-Murley评分由4个部分组成，共计100分，分别是疼痛（15分）、肌力（25分）、日常生活能力（20分）及肩关节活动度（40分）。疼痛按照国际通用视觉量化疼痛评分（VAS 评分）：无疼痛15分，轻度痛10分，中度痛5分，严重痛0分。肌力：MMT 0级0分，Ⅰ级5分，Ⅱ级10分，Ⅲ级15分，Ⅳ级20分，Ⅴ级25分。日常生活活动水平：全日工作5分，正常的娱乐和体育活动3分，不影响睡眠2分。手的位置：上抬到腰部2分，上抬到剑突4分，上抬到颈部6分，上抬到头顶部8分，举过头顶部10分。肩关节活动度按以下标准评分：前屈及外展活动度：0～30°为0分，31°～60°为2分，61°～90°为4分，91°～120°为6分，121°～150°为8分，151°～180°为10分。外旋：手放于头后肘可向前为2分，手放于头后肘可向后为4分，手放于头顶肘可向前为6分，手放于头顶肘可向后为8分，手可完全举过头顶为10分。内旋：手背可达大腿外侧为0分，手背可达臀部为2分，手背可达腰骶部为4分，手背可达腰部（L3 水平）为6分，手背可达T12 椎体水平为8分，手背可达肩胛下角水平（T7 水平）为10分。

表1 Constant-Murley评分[8]

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件，正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，各组治疗前后比较采用配对t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分期冻结肩治疗前后Constant-Murley评分结果 本组37例冻结肩患者疼痛评分12～15分，肩关节活动度评分35～40分，无疗效尚可及差评分病例。所有患者肌力评分均在20～25分，日常生活自理能力评分均在15～18分。表现为疼痛基本消失，全日正常生活，不影响睡眠，手臂可以举过头顶部。治疗效果为良的18例患者疼痛评分9～12分，关节活动度评分26～35分，表现为夜间偶有疼痛，不影响生活与工作。夜间偶尔疼痛，手臂可以举过头顶部。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期冻结肩Constant-Murley评分达优者分别为15例（88.2%）、13例（56.5%）、9例（60.0%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期冻结肩Constant-Murley评分达良者分别为2例（11.7%）、10例（43.4%）、6例（40.0%）。治疗前后Constant-Murley评分结果比较，差异有统 计学意义（P<0.05，表2）。

表2 不同分期冻结肩患者治疗前后疼痛评分比较（±s）

表2 不同分期冻结肩患者治疗前后疼痛评分比较（±s）

分期 治疗前 治疗后 t值 P值 Ⅰ期 5.6±2.2 1.0±0.9 2.180 0.001 0.013 Ⅲ期 8.9±1.0 1.6±0.9 1.342 0.025 Ⅱ期 7.7±1.2 1.2±0.5 1.823 F值 24.71 50.32 P值 0.055 0.05

2.2 不同分期冻结肩治疗前后肩关节活动度改善状况 Constant-Murley评分中37例患者较治疗前肩关节主动前屈、外展、外旋活动自如，表现为治疗后前屈及外展活动度在151°～180°，外旋位手可完全举过头顶，内旋位手背可达T12 椎体水平。18例患者较治疗前肩关节被动前屈、外展、外旋活动明显改善，主动活动功能略受限，表现为治疗后前屈及外展活动度在121°～150°，外旋位手可放于头顶并肘可向后，内旋位手背可达腰部（L3 水平，见表3）。

表3 不同分期冻结肩患者治疗前后肩关节活动度评分比较（°，±s）

表3 不同分期冻结肩患者治疗前后肩关节活动度评分比较（°，±s）

分期例数 治疗前 治疗后 前屈 外展 外旋 前屈 外展 外旋 Ⅰ期 17 95.0±10.8 60.4±6.5 14.3±5.8 171.1±0.8 150.6±12.1 70.6±19.8* 67.6±15.8* Ⅲ期 15 57.0±11.8 30.4±6.5 2.3±8.8 151.1±7.8 139.6±12.2 42.6±12.8* Ⅱ期 23 85.0±7.8 50.4±4.5 10.3±5.8 168.1±7.8 145.6±8.1 F值 213.23 236.56 278.19 513.23 536.56 578.19 P值 0.055 0.058 0.051 0.005 0.016 0.035

3 讨论

原发性冻结肩的发病率约为2%～5%[9]，其起病隐匿、病程较长，病变主要集中于关节囊的滑膜层和滑膜下组织，主要病理基础为盂肱关节囊挛缩或顺应性丧失导致自发性盂肱关节活动受限。正常肩关节腔容量约15～18 ml，冻结肩关节腔减小容量常<10 ml，甚至更少[10-11]。因此，治疗冻结肩的关键是要改善局部微循环、松解关节囊、扩大关节腔容积，并防止关节囊的纤维化与再粘连，缓解疼痛及恢复关节活动性。目前冻结肩首选保守治疗，大多数患者经过规范的保守治疗均可获得缓解，传统认为冻结肩能够自愈，但经过3年随访研究证实，仍有50%的患者有疼痛和（或）关节僵硬[12-13]。

随着超声技术的不断提高，其不仅能用于滑囊炎、肌腱病、肩袖撕裂、冻结肩等肩关节常见疾病的诊断，还能实时引导进行精准介入治疗。Bryant 等[14]应用超声引导关节囊扩张术诊疗冻结肩，术后联合系统规范的物理治疗，结果显示超声能准确引导肩关节腔穿刺，能有效缓解疼痛，提高肩关节的活动度。

肩关节注射技术是临床广泛使用的治疗肩关节疾病的方法[15-16]。本研究采用可视化超声引导下液压松解盂肱关节囊并联合系统的康复训练治疗冻结肩，在纳入研究治疗的55个冻结肩患者中，6例为双侧发病，49例单侧发病，采用超声引导盂肱关节囊液压扩张治疗均一次性穿刺成功。其中35例治疗1次，16例序贯治疗2次，4例序贯治疗3次，本方法在穿刺路径和体位要求方面与既往研究[17-19]不同。患者取侧卧位，将穿刺针经肩关节后斜上方路径穿刺于盂肱关节弧顶区，所有患者治疗及随访过程中均未发生并发症。35例Constant-Murley评分效果为优，液体漩涡形成明显液压松解效果显著，接受1次治疗肩关节前屈和外展活动度可达121°～150°，疼痛明显减轻。Ⅱ、Ⅲ期冻结肩患者关节囊粘连程度较重，液体漩涡在关节囊内形成欠佳，需接受2次及3次序贯治疗。

本组经过采取治疗1次Constant-Murley效果评价显示：Ⅰ期冻结肩治疗效果显著，治疗后1周疼痛及关节活动度基本缓解，多数4周内症状基本消失，37例Constant-Murley效果评价达优，达良者18例。本组所有患者均在超声引导下一次性穿刺成功，治疗过程所有患者均能耐受，未发生误入神经血管、损伤盂唇引起疼痛、感染等并发症。

冻结肩主要表现为关节囊慢性炎症、纤维化引起关节囊挛缩、关节腔减小等病理改变，长期冻结肩患者肩关节周围肌肉顺应性下降，因此在松解关节囊的同时联合肩关节康复训练至关重要[20]。正确的康复训练有助于关节腔内残余粘连及肩关节周围肌肉、韧带、关节囊的松解，有助于关节腔内关节液流动，增加关节软骨和软骨盘营养，重塑关节囊、增加关节活动度。液压松解盂肱关节囊治疗是肩关节康复训练提供无痛的功能锻炼条件，实施盂肱关节囊液压松解第一次治疗至最后一次复诊时每日需配合“国家治疗未病技术操作规范肩周操”方案，结合患者反馈的肩关节功能活动、疼痛等信息，及时指导患者系统的肩关节康复功能训练有助于冻结肩的康复。

总之，可视化超声引导下液压松解盂肱关节囊治疗冻结肩安全、有效，本研究所用路径肩关节后斜上方液压松解盂肱关节囊松解效果显著，可能是此处关节囊为肱骨解剖颈止点，液压作用力由关节囊止点处向中心关节腔反推，也可能是肩袖间隙的水分离增加粘连关节囊的松解效果，有赖于生物力学的进一步研究。另外，随访观察时间较短（6个月内），长期疗效尚不确切，需开展大样本多中心临床试验研究明确该治疗方法的长期效果。对于合并关节囊外软组织粘连的冻结肩治疗效果尚需进一步研究。