99Tcm-MDP骨显像评估脊柱骨样骨瘤及成骨细胞瘤射频消融效果

宋乐，姜亮，韩嵩博，张卫方*

1．北京大学第三医院核医学科，北京 100191；2.北京大学第三医院骨科，北京 100191；3.北京大学第三医院放射科，北京 100191；

射频消融术已经广泛用于骨样骨瘤的微创治疗，操作技术的成功率约为90%～100%[1]。成骨细胞瘤的射频消融开展相对较少，但是也取得了良好的效果[2-4]。既往关于脊柱骨样骨瘤和成骨细胞瘤的射频消融报道较少[5]。大部分患者射频消融后疼痛明显缓解或消失，少数患者疼痛症状可能会持续存在[5-6]。疼痛可能与肿瘤残留、射频消融损伤、肿瘤导致脊柱畸形相关。目前尚无骨样骨瘤及成骨细胞瘤射频消融效果的影像学评价标准或指南。对射频消融后肿瘤残留或复发的影像学表现认识不足，可能会延误诊断和再次治疗。尽管CT 诊断骨样骨瘤和成骨细胞瘤准确性较高，但是CT 难以判断射频消融术后病变是否存在活性[7-8]。99Tcm-亚甲基二磷酸盐（MDP）骨显像诊断骨样骨瘤和成骨细胞瘤的敏感度接近100%[9]，推测骨显像也可以用于骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融效果的评估，但是国内外鲜有报道。本研究拟分析脊柱骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融后的99Tcm-MDP骨显像表现，结合患者的临床特点及CT表现，探索骨显像对射频消融效果的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2015年8月—2017年7月于北京大学第三医院行射频消融的骨样骨瘤及成骨细胞瘤患者的影像学及临床资料。纳入标准：①所有病变均行CT 引导下穿刺活检，并经组织病理学证实；②均行射频消融后骨显像及CT检查；③临床随访资料齐全。共纳入7例患者，男4例，女3例；年龄9～33岁。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对患者射频消融治疗前后的疼痛程度进行评分。

1.2 仪器与方法 采用Philips Skylight SPECT 仪，配备低能高分辨型准直器。检查前经肘正中静脉注射99Tcm-MDP（放化纯度>95%）925 MBq，嘱其饮水500～1000 ml，4 h 排尿后仰卧位行全身前、后位图像采集，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵512×1024，采集速度15 cm/min，总放射性计数>1 兆。

1.3 图像分析 由2位核医学医师应用GE PACS 系统共同阅片，将脊柱骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融后骨显像表现分为显著浓聚、轻度浓聚、未见异常、轻度减低。显著浓聚指病变放射性摄取与治疗前接近或与文献报道一致[9-10]。轻度浓聚指病变放射性摄取较治疗前明显减低，但高于邻近正常脊椎。未见异常、轻度减低分别指病灶放射性摄取接近或低于邻近脊椎。根据CT图像确定病变的部位，并从横断面、矢状面及冠状面测量，选取瘤巢的最大径线。采用相同窗宽窗位对比治疗前后病变的CT 形态学变化，选择相同层面测量病变径线。分析骨显像表现、CT特点与患者症状、长期随访结果的关系。

2 结果

2.1 患者临床及影像学表现 7例患者中，骨样骨瘤4例，成骨细胞瘤3例，共接受8次射频消融。病变长径约0.8～2.0 cm，位于颈椎4例、胸椎2例、腰椎1例，位于附件5例、椎体2例。7例患者的临床及影像学表现见表1。

表1 7例骨样骨瘤和成骨细胞瘤患者的临床资料、骨显像及CT表现

2.2 治疗后疼痛消失者骨显像表现 患者治疗前均有颈肩或腰背部显著疼痛，VAS 评分7～8分，病程4～24个月。射频消融后长期随访12～50个月，5例患者疼痛消失，2例疼痛明显缓解。2例（编号1、2）随访期间无疼痛复发，分别于射频消融后第3、6个月复查，骨显像呈轻度浓聚，其中1例第3个月CT示病变略缩小，第12个月病变消失（图1）。3例（编号3～5）射频消融后4～5个月复查，均有不同程度的疼痛，VAS 评分1～3分，骨显像呈轻度浓聚1例，显著浓聚2例，3例病变对比治疗前CT 均未见变化。该3例患者后续未经其他治疗，疼痛自行缓解直至消失，均未行后续影像学检查。

图1 男，9岁，腰椎骨样骨瘤射频消融后3个月。后位骨显像示腰椎轻度放射性浓聚灶（箭，A）；同期CT示L3 左侧椎板低密度瘤巢（箭，B），较治疗前（C）缩小；射频消融后12个月CT示病灶消失（箭），周围骨质残留轻度硬化（D）

2.3 治疗后疼痛持续者骨显像表现 2例患者射频消融后仍有间断轻度疼痛（编号6、7），分别于治疗后第9、12个月复查，骨显像均呈显著浓聚（图2、3）。其中1例第9个月CT示病灶较治疗前略缩小，但最大径线未见变化，第21个月CT示病变增大，故行手术切除病变（图2）。另1例患者第12个月CT示病变增大，但拒绝手术切除，再次接受射频消融。第2次射频消融后第3个月复查无疼痛，第7个月再发疼痛并持续存在，第3、7、20个月骨显像均见显著放射性浓聚，同期CT示病变逐渐增大（图3）。

图2 男，28岁，颈椎成骨细胞瘤射频消融后9个月。后位骨显像示下位颈椎显著放射性浓聚灶（箭，A）；同期CT示C6 左侧椎板低密度瘤巢（箭，B），较治疗前（C）略缩小，周围骨质硬化较治疗前显著；射频消融后21个月CT示瘤巢增大（箭，D）

图3 女，33岁，颈椎成骨细胞瘤第二次射频消融后3个月。后位骨显像示上位颈椎显著放射性浓聚灶（箭，A）；同期CT示C2 椎体高密度影（箭，B）；射频消融后30个月CT示瘤巢增大（箭，C）

3 讨论

骨样骨瘤和成骨细胞瘤是良性-中间型成骨性肿瘤，累及脊柱者分别约占10%、30%～50%，病变大多位于脊椎后部，包括椎弓根、椎板、关节突等，椎体 很少受累。本组5例位于附件，2例位于椎体。两者均好发于男性。病变分泌前列腺素，导致患者出现大范围疼痛，夜间加重，应用非甾体类抗炎药可以缓解疼痛。成骨细胞瘤发病率低于骨样骨瘤，两者病理表 现极为相似，通常认为>1.5 cm 者为成骨细胞瘤[5,11]。骨三项检查诊断骨样骨瘤和成骨细胞瘤敏感性较高，血流相、血池相及延迟相均呈显著放射性浓聚，延迟相病变放射性浓聚较局限，瘤巢浓聚程度高于周围硬化骨质。SPECT/CT 可以作为诊断评估骨样骨瘤和成骨细胞瘤的一站式检查[10]。手术是既往骨样骨瘤和成骨细胞瘤的首选治疗，但创伤大，风险较高，并且有可能影响儿童骨质的生长。近年CT 引导下射频消融以其安全微创、性价比高的优势，逐渐成为骨样骨瘤和成骨细胞瘤的首选治疗[3]。

骨样骨瘤及成骨细胞瘤射频消融成功的临床标准为治疗结束即刻患者疼痛消失[6]或VAS 评分降低30%以上[5]。本组所有患者射频消融均获得临床成功，认为影像学检查提示病变消失是真正意义上的治愈，称为影像学治愈。然而，射频消融临床成功的患者中仅有部分病变消失，CT表现为瘤巢消失、骨化。瘤巢骨化主要发生于治疗后1年内[7]。本组2例骨样骨瘤射频消融12个月CT 显示瘤巢消失，达到影像学治愈；2例成骨细胞瘤随访12个月以上增大，提示病变进展；3例缺乏12个月以上的长期CT 随访资料。本研究与Vanderschueren 等[7]的观点相符，即骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融1年后瘤巢尚未骨化者提示未达到影像学治愈，病变可能会长期存在。

本研究显示射频消融后骨显像表现与患者的疼痛症状相关，有助于指导临床治疗。2例影像学治愈患者治疗后第3、6个月无疼痛，骨显像局部呈轻度放射性浓聚，可能与瘤巢周围反应性硬化骨质摄取99Tcm-MDP 增高有关。5例患者射频消融后复查均有不同程度的疼痛，骨显像示轻度浓聚1例、显著浓聚5例。继续随访观察，3例（骨样骨瘤2例、成骨细胞瘤1例）疼痛逐渐缓解或消失，2例成骨细胞瘤病变增大，分别接受手术及再次射频消融。患者射频消融成功后再次疼痛可能为其他原因所致，包括脊柱侧凸、退行性变、射频所致损伤等[5]。射频消融后骨显像轻度浓聚，提示治疗效果良好，即使患者仍有疼痛，亦无需进一步处理。射频消融后骨显像显著浓聚提示病变仍有血流灌注及成骨活性，因而摄取99Tcm-MDP显著增加，反映病变或许尚未达到影像学治愈。即使患者无明显疼痛，仍需要继续随访观察，成骨细胞瘤患者则需定期行影像学检查，对于逐渐增大的病变，及时采取进一步治疗。

骨显像能够反映骨样骨瘤射频消融后的病理学变化，有助于早期评估治疗效果。射频消融临床成功不代表影像学治愈。影像学治愈患者瘤巢消失，不再分泌前列腺素，因而疼痛消失。而病变残留患者疼痛症状改善或消失，可能与射频消融破坏瘤巢内部及周围的神经纤维有关。未达到影像学治愈是患者疼痛复发或病变进展的隐患。因此，射频消融后患者的影像学随访很有必要。然而，多数研究均认为CT 无法评估骨样骨瘤射频消融后病变是否存在活性[7-9]。Bhure 等[9]回顾性分析16例成功射频消融3个月后骨样骨瘤的CT 资料，发现15例瘤巢体积缩小，但瘤巢内部钙化、周围骨质硬化未见明显变化。本组1例骨样骨瘤治疗后3个月骨显像呈轻度浓聚，反映病变血流灌注及成骨活性显著降低，而同期CT 仅见瘤巢轻度缩小，内部钙化消失，提示对于射频消融后病变活性的早期评估，骨显像优于CT。射频消融后骨显像呈轻度放射性浓聚预示病变影像学治愈。

本研究的不足之处包括回顾性研究的设计，纳入患者较少，骨显像随访时间不统一，并且均为平面显像。今后将纳入更多患者，进一步研究SPECT/CT[12]骨显像对骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融后的评估价值。

总之，99Tcm-MDP骨显像能够早期判断骨样骨瘤和成骨细胞瘤射频消融后病变的活性，有助于指导临床决策。骨显像轻度浓聚预示病变影像学治愈，显著浓聚提示病变尚存活性，有进展可能，需长期随访观察。