某综合医院2007年—2016年降压药的药物利用分析

冯春丽 ，晋月萍，常丽坤，李 雯，李 青

目前慢性非传染性疾病(慢性病)已成为影响我国居民健康的重大公共卫生问题，而高血压是我国常见的慢性病，也是心脑血管病主要的危险因素[1]。高血压在心脑血管疾病中占比最大，也是心脑血管病的最重要危险因素。世界卫生组织(WHO)2013年统计，高血压已经影响到全世界超过1/3的成人，每年造成900多万人死亡，而我国的高血压病人人数也已超过2亿[2]。我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%[3]。本研究调查了2007年—2016年某三甲综合医院降压药的药品入库情况，并以相应的研究方法揭示其用药有效、合理和经济，为临床合理使用和药品采购提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 数据来源于我院信息管理系统数据库(HIS)入库记录，药品数据包括品名、规格、数量、购入金额等。通过对2007年—2016年降压药利用情况进行回顾性药物利用研究(DUR)分析，得到各类药物的使用情况及用药金额，同时应用医学统计学知识，收集数据并量化分析，以此测算人群的药物利用状况。

1.2 研究方法 《新编药物学》[4]及《中国高血压防治指南》[5]将降压药分为钙拮抗剂(CCB)、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和利尿剂(DU)，并推荐为一线降压药物。本研究对此五类降压药的使用情况进行统计分析，研究方法采用WHO规定的药物利用研究，比较限定日剂量(DDD)、用药频度(DDDs)及日用药金额(DDC)等指标，揭示药物利用模式，总体分析用药状况。DDD值的确定是根据WHO制定的DDD和《中华人民共和国药典临床用药须知》《中国国家处方集》《新编药物学》等权威书籍或药品说明书规定的成人平均每日剂量。DDDs=药品总用药量/该药的DDD值。DDC=药品的销售总额/该药的DDDs。金额排序指标可分析总结医院自身经济运行机制，也为药品生产商提供信息和指导。序号比值=药品销售金额排序/该药的DDDs排序。

2 结 果

2.1 降压药的各大类药物的排序情况 五大类药物中，钙拮抗剂的DDDs和总用药金额最大，排序为第1位；其次是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂DDDs和总用药金额排名均为第2位；血管紧张素转化酶抑制剂DDDs排第3位，总用药金额排第4位；利尿剂DDDs排第4位，总用药金额排第5位；β-受体阻滞剂DDDs排第5位，总用药金额排第3位。详见表1。

表1 降压药各大类药物的排序情况

2.2 降压药用药频度前30名分布 DDS值前3位的药物为苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片(国产)Ⅱ、苯磺酸氨氯地平，DDC分别为6.18元、0.84元、5.65元；螺内酯作为利尿剂使用排第4位，利尿剂以其价格低廉和配伍需要被经常使用；序号比值接近1的为苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片(拜新同)、盐酸贝那普利、培哚普利、厄贝沙坦片、马来酸依那普利胶囊。详见表2。

表2 降压药DDS值前30位分布

2.3 各类降压药物的DDDs曲线 钙拮抗剂类降压药的DDDs曲线稳步升高，10年来均居最高；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药比钙拮抗剂类的升高幅度偏大一点，在降压药的使用上已占主导地位；血管紧张素转化酶抑制剂类也在缓慢升高过程，但其幅度不大；利尿剂和β-受体阻断剂的DDDs水平差距不大，无明显升高。详见图1。

图1 各类药物的DDDs值变化曲线

2.4 钙拮抗剂类各药物DDDs变化情况 苯磺酸左旋氨氯地平从2014年DDDs值开始呈下降趋势，苯磺酸氨氯地平一直呈上升态势，且有超越苯磺酸左旋氨氯地平之势，硝苯地平缓释片(国产)Ⅱ一直属于平稳态势。详见图2。

图2 钙拮抗剂类各药物DDDs变化情况

2.5 血管紧张素转化酶抑制剂类各药物DDDs值变化情况 马来酸依那普利叶酸片DDDs值增长速度最快，使用频率增加，DDC为3元左右；马来酸依那普利在2013年以后使用频率逐渐呈下降模势；盐酸贝那普利和培哚普利的DDDs值缓慢上升。详见图3。

图3 血管紧张素转化酶抑制剂类各药物DDDs值变化情况

2.6 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类各药物DDDs值变化情况 氯沙坦钾片作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的基础药物，DDDs值呈逐步上升的状态；替米沙坦片和厄贝沙坦片DDDs趋势相伴，坎地沙坦酯和缬沙坦DDDs趋势相伴，都比较平稳，无大幅度的上升。详见图4。

图4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类各药物DDDs值曲线

2.7 β-受体阻滞剂各药物的DDDs值变化情况 琥珀酸美托洛尔缓释片(2)从2014年开始使用，其为小剂量47.5 mg的包装；在2015年前酒石酸美托洛尔主要占据医院美托洛尔使用量的一半以上，2015年后退出医院；盐酸阿罗洛尔和富马酸比索洛尔在该类药物的使用呈稳步相伴上升状态。详见图5。

图5 β-受体阻滞剂各药物的DDDs值曲线

2.8 复方降压药的DDDs值变化情况 复方降压药物增长较明显，但与其他降压药相比，增长程度很小。缬沙坦氢氯噻嗪和缬沙坦氨氯地平从2013年开始使用以来，其DDDs无太大的变化。详见图6。

图6 复方降压药的DDDs值变化情况

3 讨 论

3.1 钙拮抗剂降压药的使用情况 目前使用的均为第2代或第3代钙离子拮抗药，用药次数更少，血药浓度较为平稳[6]。由表1可知，钙拮抗剂在临床使用中占首位，与上海地区医院用药结果相同[7]，由图1可知，2007年—2016年钙拮抗剂在10年间稳步增长。控缓释制剂的出现，减轻了硝苯地平降压药所致的反射性交感活动增加，减少了病人的不适和给药次数，提高了用药依从性[8]。因此，硝苯地平缓释控释制剂在临床应用中受到医师的青睐，金额及DDDs排序中均居前10位。从表2可知其使用居降压药药品的第2位，DDC为0.84元，序号比值为8元；硝苯地平缓释片(拜新同)的使用居降压药药品的第7位，DDC为3.87，序号比值为1.14；可知在同等药物疗效的基础上医师偏重选用国产药品，以降低病人经济负担，提高病人依从性。从表2中得到苯磺酸左旋氨氯地平在降压药的使用稳居第1位，氨氯地平作为长效钙拮抗剂，其降压效果持续而长久，血药浓度平稳，对代谢无不良影响，适用于糖尿病与代谢综合征病人[9]，而为降压的主要使用药物，苯磺酸左旋氨氯地平金额和DDDs均排第1位，DDC为6.18元，但序号比值为1，说明病人对其认可度较高；苯磺酸氨氯地平，DDC与DDDs排序分别为第3位、第2位，DDC为5.65元，日用药消费比苯磺酸左旋氨氯地平低，更易被病人接受，这可以合理地解释苯磺酸左旋氨氯地平从2014年开始DDDs值下降，苯磺酸氨氯地平的DDDs值逐年平稳升高。

3.2 肾素-血管紧张素系统降压药的使用情况 本研究中血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药DDDs及DDC的都排第2位；血管紧张素转化酶抑制剂类药物DDDs排第3位，DDC排第4位。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的优点是降压效果确切，药效持续时间长，病人的耐受性好，副作用轻微等[10]。由图1可知，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的使用呈逐年上升的趋势，上升幅度最大。血管紧张素转化酶抑制剂在长期降压治疗中，还具有改善胰岛抵抗，防止和逆转心肌重构，减少蛋白尿并延缓肾功能损害进展等作用[11]。依那普利在血管紧张素转化酶抑制剂类的用量占第1位。近年来，血管紧张素转化酶抑制剂类药物DDDs值增长情况显示，马来酸依那普利片呈下降趋势，而马来酸依那普利叶酸片从2008年开始一直呈逐步上升状态，且居第1位；叶酸因对心血管及高血压并发症脑卒中的良好疗效，而被医师们认可，广泛用于降血压的辅助用药；马来酸依那普利叶酸片是复合制剂，在治疗高血压和提高病人依从性上均有较大优势，使其逐渐替代依那普利片。雷米普利的用药维持平稳，雷米普利由于其半衰期长，其DDC值也较依那普利片高，在用药经济上无太大的优势，故在降压药10年的使用过程中走势相对平稳。盐酸贝那普利在降压药的使用是稳步增长，但其增长并不明显，贝那普利降压效果较依那普利强，其为进口药，相对价格较昂贵，效果及成本考虑不构成优势。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂相对血管紧张素转化酶抑制剂的作用更专一，且其无干咳副作用的优势，使其成为代替血管紧张素转化酶抑制剂类降压药的首选药物，氯沙坦、厄贝沙坦及替米沙坦的使用均居前15位；氯沙坦的用量为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类的第1位。替米沙坦及厄贝沙坦的使用均持平稳状态，厄贝沙坦是强效、长效的受体阻断药，在价格和疗效均无明显优势；替米沙坦是严重肝肾功能不全禁用药物；其DDC只有1.56元，基于使用的限制性，替米沙坦在用量上较平稳。坎地沙坦酯在医院用药中金额排序位居第11位，坎地沙坦酯具有强效、长效及选择性高等特点，口服生物利用率高，被广泛利用。从整体看，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂相对血管紧张素转化酶抑制剂有较大优势，但血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的DDC均超过4元，ACEI类的DDC大多维持在3元以下，使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物时应考虑病人实际经济情况。

3.3 β-受体阻滞剂降压药的使用情况 盐酸阿罗洛尔为α、β肾上腺素阻滞剂，该药DDDs值排序为第28位，该类药物通过阻断α1受体，产生周围血管舒张作用，从而增强其降血压的功效，其相对于其他的β受体阻断剂来说，拥有较好的疗效及协同作用，但其DDC值为8元，日用药消费较高，在使用上略低于其他药物。富马酸比索洛尔是水脂双溶β受体阻滞剂，既有水溶性β受体阻滞剂首过效应低，又有脂溶性β受体阻滞剂口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障，不良反应较美托洛尔弱，良好的疗效及不良反应的规避，使其在使用上逐步上升，DDDs值排第18位。总的来说，对于这类药物，DDC均高于7元，尤其适用于高血压合并心脏病及心肌梗死的病人，还适用于患有冠心病的高血压病人[12]。

3.4 利尿剂降压药的使用情况 利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用，利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效，优势互补，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用[3]。其使用频率排第4位，相对靠后。但螺内酯在降压药的DDDs中排第4位，氢氯噻嗪的DDDs值排第11位，呋塞米的DDDs值排第15位，吲达帕胺的DDDs值排第16位。故利尿剂虽然经济廉价，但不良反应过多，因此使用频率较低[13]，所以螺内酯等利尿剂的使用频率均在15以上。

3.5 复方降压药的使用情况 在降压的过程中要做到降压效果最大化与不良反应最小化，在用药治疗过程中通常使用2种或2种以上药物进行治疗[14]，因此，复方制剂应运而生，单片复方服用简单方便，有利于提高治疗依从性[15]，值得推荐。本院从2013年开始使用，使用趋势在不断升高，相比其他药物的使用情况，其增长速度很慢。依那普利叶酸片在复方药物中是个典型范例，其确切的疗效，得到医师的广泛认可。在我国复方药物的使用中，一线城市更青睐于复合型药物，其在使用上正在超越普通的单方制剂，本研究中缬沙坦氢氯噻嗪、氨氯地平阿托伐他汀、缬沙坦氢氯噻嗪在使用上呈缓慢升高态势。