双心室起搏治疗充血性心力衰竭疗效分析

陈建涛

（河南省焦作市第二人民医院心内科 焦作454001）

充血性心力衰竭是心内科常见疾病，也是导致器质性心脏病患者死亡的重要原因，5 年生存率＜50%[1]。心脏移植是治疗充血性心力衰竭的有效方式，但由于供体有限，术后抗排异医疗花费巨大，难以广泛应用。临床通常以扩血管、强心、利尿剂等药物治疗，增强心脏收缩力，减轻心脏前后负荷，虽能缓解患者心衰症状，但无法显著改善患者心功能，且预后较差[2]。随着医学发展，治疗充血性心力衰竭已从药物治疗发展为双心室起搏（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT）治疗，通过CRT 实现充血性心力衰竭患者心脏再同步化，继而改善心功能，提高生存质量[3]。本研究回顾性分析我院7 例行CRT 治疗的充血性心力衰竭患者资料，分析治疗效果，以期为临床提供一定的参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月～2018 年6 月我院收治的7 例充血性心力衰竭患者为研究对象，男4 例、女3 例，年龄40～76 岁、平均年龄（57.89±8.87）岁，体质量50～62 kg、平均体质量（55.92±2.88）kg，心功能Ⅲ级2 例、Ⅳ级5 例，心电图提示完全性右束支传导阻滞2 例、完全性左束支传导阻滞5 例，缺血性心肌病4 例、扩张型心肌病3 例。所有患者因心力衰竭入院治疗，且服用β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂3 个月后效果不佳，采取CRT 治疗。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 （1）符合心力衰竭诊断：心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）≤35%、左室舒张末期内径（LVEDd）＞55 mm；（2）符合CRT 植入适应证；（3）临床资料完整；（4）患者知情本研究并自愿签署知情同意书；（5）排除凝血功能障碍者；（6）排除麻醉禁忌者；（7）排除恶性肿瘤或疑似病变者；（8）排除存在严重意识障碍或患有精神疾病无法配合本研究者；（9）排除合并严重肝、肾功能障碍者；（10）排除存在感染性疾病者。

1.3 治疗方法 术前均常规行肝肾功能检测、超声心动图、动态心电图、胸部X 线摄片、6 min 步行试验（6MWT）等检查；使用β-受体阻滞剂等心力衰竭药物治疗，备好除颤仪，术中监测血压、心电图、血氧饱和度等；均采用三腔起搏器治疗，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，于左锁骨中点外下方作手术切口，保持切口与锁骨平行，分离皮下组织，形成皮囊袋，于左锁骨下静脉穿刺，在右心房置入1 根长导丝、2 根普通导丝，于冠状静脉窦、右心房、右心室依次植入三腔起搏器电极；再放入冠状静脉窦电极之前，行冠状静脉窦造影，以了解其分支血管情况，并在其分支上固定St-Jude Medical 1056T 电极尖端，以造影结果与起搏器参数确定植入位置，测定阈值，心腔内心电图出现小A 波、大V 波，且为左心室图形，然后置入右心房、右心室电极，后进行心房、心室感知参数与起搏阈值测试，固定电极，连接三腔起搏器插孔与右心房电极导线、右心室电极导线及左心室导线，再在左胸皮下囊袋植入起搏器，逐层缝合皮肤，切口包扎加压6 h。

1.4 观察指标 （1）采用心脏彩超于术前、术后3个月、术后6 个月观察心功能指标：LVEDd、E/A、LVEF、左房内径（LAD）等。（2）观察术前、术后3 个月、术后6 个月患者心电图指标，包括QRS 宽波、P-R 间期等。（3）术前、术后3 个月、术后6 个月采用6MWT 评估患者运动耐力，6MWT 越长，患者运动耐力越好。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 进行数据分析，计量资料用描述，进行t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点心功能指标比较 术前、术后3 个月、术后6 个月患者LVEDd、E/A、LVEF、LAD 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月、术后6 个月患者LVEDd、E/A、LAD 低于术前，LVEF 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月患者LVEDd、E/A、LAD 低于术后3 个月，LVEF 高于术后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时间点心功能指标比较

表1 不同时间点心功能指标比较

时间 n LVEDd（mm） E/A LVEF（%） LAD（mm）术前768.46±5.091.01±0.3424.13±1.8942.45±1.47术后3 个月762.27±2.811.68±0.4139.04±0.7135.19±0.73术后6 个月758.42±1.162.36±0.4547.48±0.8732.58±0.61 F 15.32819.680607.410110.068 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 不同时间点心电图指标比较 术前、术后3 个月、术后6 个月患者QRS 宽波、P-R 间期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月、术后6 个月患者QRS 宽波、P-R 间期短于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时间点心电图指标比较

表2 不同时间点心电图指标比较

时间 n QRS 宽波（ms） P-R 间期（ms）术前7136.15±5.21189.36±9.02术后3 个月7116.01±6.74136.22±7.46术后6 个月7103.11±2.42131.87±6.03 F 74.244124.112 P＜0.001＜0.001

2.3 不同时间点6MWT 比较 患者术前6MWT 为（192.32±14.13）m，术后3 个月6MWT 为（350.04±16.37）m，术后6 个月6MWT 为（425.25±19.76）m。各时间点6MWT 比较，差异有统计学意义（F=345.837，P＜0.001）。

3 讨论

充血性心力衰竭患者常出现呼吸困难、机体乏力、咳血、心慌等症状，临床药物治疗充血性心力衰竭效果不佳，患者生存率低，而近年CRT 治疗充血性心力衰竭，表现出良好的治疗效果[4]。

双心室同步、心房心室同步是保证心脏正常运转的基础，而充血性心力衰竭由于心腔内压力增高、心肌疾病等造成心室内传导延迟，但左心房内传导受影响少（保持正常的左心房激动），当左心房开始收缩，左心室却由于传导延迟而未舒张，可致左心室充盈时间缩短，多普勒超声检查E、A 峰融合。此外，室内传导延迟使左心室等收缩时间延长，二尖瓣反流加重[5]。CRT 治疗充血性心力衰竭通过耦联心脏电传导与机械功能使左右心室同步收缩，纠正心室传导延迟，进而增加左心室充盈时间以减少二尖瓣反流，达到提高心排血量，提高心功能的治疗效果[6]。张莹等[7]研究显示，慢性心力衰竭患者植入CRT/CRTD，术后治疗效果显著，心力衰竭症状明显改善，心功能评级好转，术后并发症少。本研究结果显示，术后3 个月、术后6 个月患者LVEDd、E/A、LAD 低于术前，LVEF 高于术前，QRS 宽波、P-R 间期短于术前，6MWD 长于术前（P＜0.05），提示CRT治疗充血性心力衰竭，能促进患者心功能改善，提高患者运动耐力。分析CRT 改善充血性心力衰竭患者心功能的机制为：（1）减少二尖瓣反流；（2）维持房室同步起搏；（3）增加舒张期充盈时间；（4）增强心率以恢复生理性心率；（5）降低左心室容积、左心室舒张末压。此外实施CRT 手术应注意：（1）操作时动作轻柔，避免损伤冠状静脉窦，发生术中不良事件；（2）冠状静脉窦血管分支细，难以插入导线，起搏阈值高，会导致心室起搏失败。综上所述，CRT 治疗充血性心力衰竭，能有效改善患者心功能，缩短心电图QRS 宽波、P-R 间期时限，且能提高患者运动耐力，值得临床推广。