不同方法行单支架处理右冠状动脉后三叉病变的临床分析

苏永才，张小乐，黄志锋，冯新武

(肇庆市第一人民医院 心内科，广东 肇庆 526021)

右冠状动脉远端的左心室后支与后降支分叉临床称为后三叉，临床上动脉粥样硬化均累及这两分支的病变为后三叉真性分叉病变。目前临床多予以单支架介入方法治疗后三叉分叉病变。但临床无明确的支架介入治疗步骤指引，本研究主要探讨不同步骤方法单支架治疗右冠状动脉后三叉真性分叉病变的临床有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1病例选择 选取2015年1月至2019年1月在我院行冠状动脉造影显示为右冠状动脉后三叉真性分叉病变，并且为冠状动脉单支病变的冠心病患者，全部病例均为知情同意纳入课题研究对象的患者。根据介入手术步骤分为球囊对吻扩张组122例(A组)和无球囊对吻扩张组46例(B组);A组又分为支架前球囊对吻扩张组59例(A1组)，支架后球囊对吻扩张组63例(A2组)。A1组患者植入支架前，先予以球囊对后三叉的后降支及左心室后支行对吻球囊扩张，再予以右冠状动脉远段-左心室后支植入单支架。A2组患者先予以右冠状动脉远段-左心室后支植入单支架，再交换导丝予以球囊对后三叉的后降支及左心室后支行对吻球囊扩张。B组为右冠状动脉远段-左心室后支植入单支架，介入过程对后降支予以导丝保护，但后三叉无球囊对吻扩张处理。介入手术成功标准：靶病变残余狭窄<20%，靶血管前向血流TIMI 3级。排除标准：①有严重肝、肾功能异常者及其他器官功能不全者。②肌炎/肌病进展期、肿瘤，合并周围血管性疾病或栓塞性疾病。③近1月内有外伤史者。④无法接受随访者。

1.2治疗 ①基础药物治疗：符合中华医学会心血管病学分会的冠心病患者治疗指南的治疗方案，给予抗凝、抗血小板、抗心肌缺血、改善心肌重构等治疗。如合并高血压、糖尿病的患者，根据具体情况给予控制血压、血糖等相应治疗。②血运重建治疗：符合中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》的要求，冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声等相关检查显示冠状动脉病变情况以及患者及其家属的知情同意权等决定是否行冠状动脉介入治疗治疗。

1.3观察指标及随访 观察患者冠状动脉介入术中慢血流/无复流等并发症发生率、术后1年的临床主要不良心脏事件发生率及术后1年支架内再狭窄发生率。登记纳入病例，指导规范冠心病介入术后二级预防治疗用药，定期电话门诊随访1年，术后1年复查冠状动脉造影术。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2两组术中及随访情况 两组术中X线暴露时间及造影剂用量差异无统计学意义(P>0.05)。两组术中慢血流并发症、术后1年内心绞痛发生率及术后1年复查冠状动脉造影显示后三叉前向血流情况不达TIMI3级差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两亚组一般情况比较 两亚组性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组术中及术后情况比较

表3 两亚组一般情况比较

2.4两亚组术中情况 A2组术中慢血流并发症发生率低于A1组(P<0.05)，术中X线暴露时间及造影剂用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5随访 术后1年进行随访，两亚组心绞痛发生率及后三叉前向血流情况不达TIMI3级差异有统计学意义(P<0.05)。两亚组其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两亚组术中情况比较

表5 两亚组术后1年随访情况比较[例(%)]

3 讨 论

冠状动脉分叉病变一直是介入治疗中的热点和难点。冠状动脉真性分叉病变行介入治疗单支架策略是指在主支血管植入支架，而双支架治疗则是在主支和重要分支分别植入支架。目前大量研究显示单支架治疗冠状动脉分叉病变更具优势[1-4]。冠状动脉分叉病变介入治疗时由于分支开口处斑块移动引起的"铲雪效应"、分流嵴移位、分叉开口夹层形成、血栓形成、痉挛等原因有可能导致分支开口狭窄明显加重甚至闭塞[5-6]。

目前冠状动脉分叉病变行单支架治疗后，对于主支植入支架后分支血管是否进行对吻后扩张存在争议，有些文献报道显示，对吻后扩张可增加主支支架的不对称性，进而使得支架表面涂层药物释放不均匀，导致血管内膜增的发生率增加，抵消了对吻后扩张带来的益处。同时单支架治疗冠状动脉分叉病变术后支架再狭窄和分支血管是否急性闭塞或再狭窄率增加均有争议。但对于分叉病变在条件适合情况下进行单支架治疗已经成为一种共识[7-9]。分析显示，单支架策略的安全性优于双支架策略，其有效性不劣于双支架策略[10]。

本研究纳入患者为在我院行冠状动脉造影显示为右冠状动脉后三叉真性分叉病变的冠状动脉单支病变的冠心病患者，研究显示其中两个有球囊对吻扩张组的患者年龄及常见冠心病高危因素等一般情况差异均无统计学意义。研究发现A2组较A1组冠状动脉介入治疗术中慢血流发生率低。同时介入治疗过程中A1组中3例出现夹层，1例出现血肿等并发症；A2组中1例出现夹层并发症。同时本研究显示两组介入X线暴露时间比较差异无统计学意义。且两组患者介入术中使用造影用量的比较差异亦无统计学意义。

临床主要不良心脏事件主要包括复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡。本研究发现，A2组较A1组心绞痛复发率更低。两组患者的严重心律失常、心力衰竭等临床主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义。两组均无急性心肌梗死及冠心病死亡患者。同时纳入患者在术后1年复查冠状动脉造影显示两组患者支架内再狭窄发生率差异无统计学意义；而对于后降支前向血流不达TIMI3级的患者，A2组较A1组发生率更低。

本研究中处理右冠状动脉后三叉病变术中对比有球囊对吻扩张后三叉及无球囊对吻扩张单支架治疗显示两组患者冠状动脉介入手术X线暴露时间及造影剂用量差异均无统计学意义。同时两组患者年龄及一般冠心病高危因素差异均无统计学意义。而两组患者术中及术后1年相关对比观察指标分析术中慢血流并发症、术后年内心绞痛发生率及术后1年复查冠状动脉造影显示后三叉前向血流情况不达TIMI3级差异有统计学意义。故本研究发现单支架治疗右冠状动脉后三叉真性分叉病变时采取球囊对吻扩张较无球囊对吻扩张治疗时术中慢血流发生率更低，同时术后1年临床主要不良心脏事件发生率更低。但国内有学者[11]研究发现冠状动脉真性分叉病例分别采用单支架+必要时球囊对吻术、双支架术，随访6～12个月发现临床主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义。虽然与本研究没有完全一致的结果，考虑该学者冠状动脉病变具体位置不同及和本研究中纳入病例数均有限，故有待大型临床实验进一步探讨。

总之，本研究显示单支架治疗右冠状动脉后三叉真性分叉病变时，采取球囊对吻扩张治疗较无球囊对吻扩张治疗术中慢血流并发症及术后1年临床主要不良心脏事件发生率更低；同时采取支架后球囊对吻扩张治疗较支架前球囊对吻扩张治疗的介入方法慢血流并发症及术后1年的临床主要不良心脏事件发生率更低。故在临床允许的情况下采取支架后球囊对吻扩张单支架治疗右冠状动脉后三叉真性分叉病变患者获更大。