青少年重度抑郁患者自伤行为及危险因素研究*

黄 颖 覃 青 林 琳 向 慧 杨正贵 吴 勇 周 于 杨 慧

非自杀性自伤(non-suicidial self-injury,NSSI)(以下简称“自伤”)用于描述不会导致死亡或者并无结束生命意图的故意自伤行为[1]，该行为多见于青少年人群，是社会关注的公共卫生问题。NSSI与自杀行为之间常常重叠，产生NSSI的患者在之后的12个月中自杀率是普通人群的100倍，并且在此后许多年仍然有很高的自杀率，超过5%的患者在9年内最终实施了自杀[2]。有研究显示，抑郁障碍青少年发生NSSI的比例为44%，有抑郁症状的患者比没有抑郁症状的人更可能实施NSSI[3]。因此，科研人员及临床医生需要对青少年抑郁患者的NSSI行为进行积极关注。NSSI的产生与许多因素有关，尤其与家庭关系不良、童年早期遭受虐待、个体情感不稳定、冲动性、抑郁以及精神疾病等相关。本研究试图对重度抑郁发作青少年患者的NSSI行为进行调查，探索NSSI发生的风险因素，为NSSI的预防和治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用方便取样的方法，选取2018年8月～2019年5月在贵州省人民医院就诊的抑郁障碍患者。入组标准：(1)符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition,DSM-5)抑郁障碍，目前为重度抑郁发作诊断标准；(2)年龄13岁～19岁；(3)智能正常，理解能力足以配合完成心理测试；(4)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：器质性疾病患者、确诊为精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相障碍、精神活性物质使用障碍、存在严重自杀风险者。依据DSM-5建议的NSSI诊断标准，将入组患者分为伴NSSI组及不伴NSSI组。本研究通过贵州省人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 测评工具

采用自制一般情况调查表收集入组者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况等一般人口学资料。

采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评定焦虑状况。共20个项目，采用1级～4级评分，评分越高代表焦虑程度越高。

采用贝克自杀意念量表(Beck scale for suicide ideation,BSS)评估自杀意念。量表采用1级～3级评分。所有来访者先完成前5题，若第4个和第5个项目的选择答案都是“没有”，则视为没有自杀意念，完成此问卷；若第4个或第5个项目任意一个选择答案是“弱”或“中等”到“强烈”，认定为有自杀意念，需要继续完成后面的14个项目。自杀意念的强度是根据量表1项～5项的均值所得，得分在0分～100分。自杀危险是依据量表的6项～19项来评估被试真正实施自杀的可能性的大小。

采用Barratt冲动量表(Barratt impulsiveness scale 11th version,BIS-11)评定冲动性。该量表由30个条目组成，采用自评方式，分4级评分。其中1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30条目为反向计分。分为注意、运动、无计划三个因子，总分值越高，说明被试的冲动水平越高，分因子分越高，说明该方面表现越冲动。

采用认知情绪调节问卷中文版(Chinese version of cognitive emotion regulation questionnaire,CERQ-C)评定个体在面对负性生活事件时常采用的认知应对策略。该问卷由36个项目组成，包括责难自己、接受、沉思、积极重新关注、计划、积极重新评价、理性分析、灾难化、责难他人9个因子。每个项目均采用1级～5级评分，每个因子包含4个项目，因子的分数越高，说明对某种认知方式使用的频度越高。

采用青少年生活事件量表(adolescent self-rating life events check list,ASLEC)对青少年应激性生活事件发生频度和强度进行评定。该问卷有27个项目，分为人际关系、学习压力、受惩罚、丧失、健康适应及其他六个因子，每个项目采用1级～5级评分。

采用家庭亲密度与适应性量表(family adaptability and cohesion,FACESⅡ-CV)评定青少年的家庭功能。该量表为自评量表，包括2个分量表，共有30个项目。主要评价两个方面的家庭功能，一是家庭亲密度，即家庭成员之间的情感联系；二是家庭适应性，即家庭体系随家庭处境和家庭不同发展阶段出现的问题而相应改变的能力。

1.2.2 测评方法

由两名精神科主治医师及以上职称者对患者进行诊断，其诊断一致性达到要求。量表评定在安静适宜的室内进行，每个被试单独进行测试，平均耗时0.5小时，采用统一指导语进行评定。

1.2.3 统计学方法

采用 SPSS 16.0进行统计分析。采用χ2检验和独立样本t检验对两组一般资料和量表评分进行差异性分析，以组别(伴NSSI组及不伴NSSI组)为因变量，其他因素为自变量，进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

共有160例抑郁障碍(重度抑郁发作)患者符合入组标准。其中男性38例(23.8%)，女性122例(76.2%)。根据分组标准，伴NSSI组98例(61.2%)，其中女性77例(78.6%)，男性21例(21.4%)；不伴NSSI组62例，其中女性45例(72.6%)，男性17例(27.4%)。见表1。

表1 两组一般资料比较

项目伴NSSI组不伴NSSI组t值/χ2值P值年龄(岁)16.17±1.8216.68±1.721.7430.083教育年限(年)9.19±1.899.69±1.751.6740.096性别(例)0.7530.447 男2117 女7745组别(例)4.9630.084 有自杀意念9656 无自杀意念26

2.2 两组量表得分情况比较

两组BIS-11得分、CERQ-C得分、ASLEC得分及FACESⅡ-CV得分、BSS得分、SAS得分比较，见表2～见表5。

项目伴NSSI组不伴NSSI组t值P值冲动性总分72.89±7.9362.89±6.24-8.410.000注意力冲动18.85±2.7915.37±2.74-7.740.000运动冲动21.79±3.9719.56±3.14-3.730.000无计划冲动29.30±4.0925.73±4.33-5.260.000

项目伴NSSI组不伴NSSI组t值P值自我责难15.38±2.3813.24±2.42-5.490.000接受13.86±3.3614.85±3.201.860.060沉思15.08±3.2614.97±3.01-0.220.830积极重新关注9.71±3.4810.82±3.411.980.050计划12.03±3.6613.19±3.242.050.040积极重新评价9.44±3.3011.16±2.993.330.001理性分析11.94±3.0711.87±2.57-0.150.880灾难化14.78±3.4012.34±3.63-4.310.000责难他人11.13±3.3310.45±3.07-1.290.200

项目伴NSSI组不伴NSSI组t值P值人际关系3.06±0.862.23±0.88-5.930.000学习压力2.44±0.932.32±0.85-0.770.441受惩罚1.89±1.631.52±0.81-1.690.094丧失1.51±1.091.50±0.98-0.480.962健康适应1.90±1.401.62±0.66-1.670.097其他2.28±0.981.65±0.77-4.470.000

项目伴NSSI组不伴NSSI组t值P值家庭实际亲密度46.24±12.7649.15±11.601.450.149家庭实际适应性29.19±9.7533.11±10.902.370.019自杀危险得分61.28±14.2643.71±18.15-6.820.000SAS得分69.86±10.3965.24±12.02-2.540.011

2.3 影响NSSI的多因素分析

以组别(NSSI组及非NSSI组)为因变量，其他因素为自变量,进行Logistic回归分析。结果显示，自杀危险得分、冲动性总分、人际关系、自我责难进入方程，见表6。

3 讨论

3.1 自伤与自杀

1952年，英国学者Stengel首次提出要识别自杀的人群与那些有表面自杀行为却幸存下来的人群。他建议用“自杀未遂”来描述个体不能确信自己能够活下来的那一类自我伤害行为。随后的研究发现，许多有自伤行为的个体意图并不是死亡。因此，许多的术语，如蓄意自我中毒、姿态性自杀以及蓄意自伤、NSSI开始用于描述那些不会导致死亡或者可能不是由自杀的意图所引起的自伤行为[2]。对于NSSI与自杀未遂之间是否应该有严格的区分一直有争议，一些研究者指出有NSSI行为的个体自杀风险明显增高，因此两者并没有明显不同。另一些研究者认为，NSSI是为了避免自杀。绝大多数关于NSSI与自杀未遂关系的研究是横断面研究，结果显示两者常常重叠[4]。本研究结果显示，伴NSSI组与不伴NSSI组自杀意念的检出率差异没有统计学意义，事实上重度抑郁患者在抑郁发作期常常存在自杀意念，但许多患者实施自伤行为时并不一定以自杀为目的，还有一部分患者自伤时并不明确自己是否真的打算自杀。有研究表明，NSSI是自杀行为的最强风险因素之一[5]；还有研究显示，比起抑郁、焦虑、冲动性及双相情感障碍，NSSI是自杀未遂的更可靠的预测因子[6]。本研究结果显示，BBS中自杀危险程度得分是NSSI的危险因素，提示自杀风险大的患者更易发生NSSI行为。综合以上研究结果，笔者更倾向于用“网关理论”来理解自杀与NSSI之间的关系，该理论将自我伤害行为视为一个连续谱，其范围从NSSI直至完全自杀。实施NSSI行为的个体可能将其作为一种途径和练习，以实施更加严重的自我伤害行为，如自杀未遂[7]。

表6 影响NSSI的Logistic回归分析

回归因子BS.EWalddfsigExp(B)95%CI自杀危险得分0.0690.02110.7710.0011.0711.028～1.116冲动性总分0.2570.05224.4010.0001.2931.168～1.432人际关系0.9440.3158.9610.0032.5701.385～4.768自我责难0.4980.12914.9510.0001.6451.278～2.118常数-30.0385.12733.7310.0000.000/

3.2 NSSI的人口学特征

研究显示，社区人群中NSSI的比例为15%～32.7%[8]，而在精神障碍人群中高达40%～87%[9]。过去人们曾认为，除了适应障碍，其他精神障碍在自伤人群中是不常见的，然而如果将测量方法标准化，到医院就诊的自伤患者90%都存在精神障碍，其中抑郁障碍最为常见[4]。一项Meta分析研究结果显示，因NSSI就诊于医院的精神障碍患者中，有50%被诊断为抑郁障碍[10]。本研究的对象为符合DSM-5重度抑郁发作的青少年患者，结果显示NSSI的发生率为61.2%，较国内许多研究的发生率高，可能与此次研究选择的患者抑郁程度为重度有关。

NSSI初发多在青春早期，最常见的发生年龄是14岁～24岁[11]，此次研究选取的被试年龄为13岁～19岁，在此年龄段间NSSI的发生率无显著差异。NSSI的发生率在性别上的差异研究结果不一致，多数研究显示女性发生率大于男性[12]，NSSI被认为是调节负性情绪的有效方式，女性在出现抑郁焦虑情绪下更倾向于使用情绪调节策略，这可能是女性抑郁障碍青少年NSSI发生率高于男性的机制。但也有研究提示性别差异不显著[13]，还有一些研究显示男性发生率大于女性。本研究发现，NSSI的性别差异不显著，男女生的自我伤害行为均应引起关注。

3.3 自伤与冲动性

冲动性和抑制控制的问题与NSSI密切相关[14]，尤其在强烈的情感反应下。一些冲动控制相关的障碍与NSSI高度共病，如物质滥用、进食障碍以及其他的危险摄入行为。一些研究者甚至建议将NSSI视为广义的冲动障碍的一类症状或表现，或者从本质上来说，它就是一种冲动控制障碍[15]。许多青少年在实施NSSI行为之前考虑的时间不超过5分钟，行为具有明显的冲动性。然而研究结果不一致，一些研究者发现只有冲动性中的某些方面与NSSI行为相关，另一些认为自我报告的冲动性与NSSI相关，而行为测量的冲动性与NSSI无关，还有一些研究显示冲动性只与NSSI的严重程度有关，与其发生与否无关[15]。这些研究结果的差异可能是由于样本来源不同以及冲动性的定义及测量方式不同。本研究选用BIS-11测量个体冲动性，结果显示伴NSSI组的重度抑郁障碍青少年冲动性水平高于不伴NSSI组，并且注意力冲动、运动冲动、无计划冲动因子分量表上得分均高于不伴NSSI组，进行多因素分析则只有冲动性总分进入回归方程。对于NSSI患者冲动性的研究采用自我报告的方法远远不足，今后的研究还需进行行为学和神经电生理的测量。

3.4 自伤与社会心理因素

认知行为理论认为，人类的情绪往往由认知调节，抑郁症患者对自身、周围世界及未来存在消极的歪曲认知，总是片面缩小自己的长处和成绩,自责无能和存在失败感[16]。一个人感知和觉察自己的方式对于理解NSSI十分重要，研究表明自我认知更有批判性、敌意、消极认知的人有更高的NSSI风险[17]，Quirk等[18]的研究表明消极的自我图式(如关于自我的适应不良的认知)与新近发生的NSSI相关。本研究中，伴NSSI组的重度抑郁青少年在自我责难分数上明显高于不伴NSSI组。自我责难属于不适应性的认知应对策略，伴NSSI组的重度抑郁青少年可能更多地采用了不适应性认知策略，继而通过NSSI行为实施自我惩罚。有研究表明，青少年学业压力过大、与同学(男生常表现为身体攻击，女生常为关系攻击)或老师关系紧张对于情绪调节障碍的青少年，可成为NSSI的触发因素。本研究还提示，人际关系不良是NSSI的危险因素，与之前的研究结果一致。以往的研究显示，家庭环境以及家庭功能对抑郁症患者的自杀行为有一定的影响，家庭环境以及功能均存在缺陷的患者，在遇到应激事件时缺乏支持，因此更容易产生自杀的意念并出现自杀行为。伴NSSI组家庭适应性较不伴NSSI组低，差异具有统计学有意义，但多因素分析中家庭亲密度及适应性均未进入方程，考虑与研究所用的量表未能全面反应家庭功能有关，未来需要采用能全面反应家庭功能的测量量表进行研究。

4 结语

综上所述，青少年重度抑郁发作患者NSSI行为发生率较高，性别差异不显著，高冲动性、自我责难程度重、人际关系不良及自杀危险度高的患者更容易发生NSSI，本研究结果对理解NSSI行为有一定指导意义。本研究的局限：为横断面研究，无法阐明NSSI与相关因素的因果关系；研究样本量偏小；对于冲动性仅用了自评量表的方式测量，今后还需扩大样本量，对NSSI行为进行追踪，并且采用行为学的实验范式、神经电生理、功能性磁共振技术对NSSI的冲动性进行研究。