基于Caprini血栓风险评估表构建骨科静脉血栓栓塞症的预防方案初探

罗俏，李，傅青

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

静脉血栓栓塞症可分为深静脉血栓形成和肺栓塞，目前骨科手术患者仍然是静脉血栓栓塞症的高风险人群。早期识别静脉血栓栓塞症的相关风险并及时采取相应的预防策略对降低静脉血栓栓塞症的发生具有重要意义。静脉血栓栓塞症预防指南[1]建议将Caprini血栓风险评估表（2010年版）用于骨科手术患者静脉血栓栓塞症发生风险的评估，但在临床使用过程中该评估表各个等级的预防方案并不清晰，指导价值有限[2]。本研究基于Caprini血栓风险评估表构建了一套适用于骨科静脉血栓栓塞症的分级预防方案，初步应用效果较好，现报道如下。

1 临床资料

选择2020年1-5月在本院脊柱外科的住院患者730例。纳入标准：（1）符合脊柱外科相关手术适应症；（2）意识清晰；（3）无肝素过敏史；（4）无抗凝药使用禁忌。排除标准：（1）入组时已发生静脉血栓栓塞症；（2）存在病理性骨折或骨肿瘤；（3）近 3 个月内使用过抗凝药；（4）既往有出血性疾病史；（5）合并严重周围血管疾病；（6）下肢出现大面积水肿或局部病变。采用随机数字表法将730例分为普通护理组与分级预防组，每组各365例，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经过医院伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

2 方法

2.1 普通护理组 给予脊柱外科常规健康教育及围术期基础护理，采取常规静脉血栓栓塞症预防措施，主要内容如下：为患者全面讲解静脉血栓栓塞症知识以及相关预防措施的重要性，提高患者依从性；医生术前术后判断患者静脉血栓栓塞症的发生风险，遵医嘱使用抗凝药物治疗；保持床单干燥、整洁；术中加强保温护理，使用输液加温器、加温毯等，并尽可能缩短止血带的使用时间；术后引导患者实施早期主被动训练、抬高患肢，加强患肢保暖，指导患者摆放腿位，每2小时更换一次受压部位，促进血液循环；术后密切观察患肢肿胀情况，每日定时测量并记录患肢周径，及时发现异常情况，必要时使用弹力袜、弹力绷带、间歇充气压力泵、抗凝药物等机械及药物预防措施。

2.2 分级预防组 该方案由研究小组成员通过文献检索、循证证据整合、两轮专家函询等方法构建，专家函询权威系数为0.864。

2.2.1 病情评估 （1）静脉血栓栓塞症发生风险评估。采用Caprini血栓风险评估表[3]进行评估，按照年龄、手术时间、手术类型、血栓家族史等危险因素分别赋予1分、2分、3分或5分（为区分高危因素中间不设4分），每项危险因素的得分相加为总分，其中Caprini量表总得分0-1分为低危，2分为中危，3-4分为高危，＞4分为极高危。（2）出血风险评估。采用美国胸科医师学会发布的指南[4]进行评估，在近期手术史、年龄＞65岁、每周饮酒8次及以上、跌倒频繁、糖尿病、贫血、脑卒中史、恶性肿瘤、肝功能不全、出血史、血小板减少症、抗凝作用较差、使用抗血小板药物治疗、使用非甾体抗炎药致肾功能不全、有并发症伴功能减退等危险因素中，存在2个及以上危险因素则判断为出血风险高[5]。每次评估结果均由责任护士准确记录；患者入院1天内，术前及术后12小时内固定时间评估；若患者病情变化，或出现心力衰竭以及需要有创机械通气等情况则行动态评估。

2.2.2 分级预防

2.2.2.1 低危分级。采取基础预防措施：（1）加强健康教育，嘱患者保持良好的生活习惯，如戒烟酒、清淡饮食、多进食富含膳食纤维的食物等；（2）如患者心肺功能允许，应尽可能多喝水，围术期给予适量补液；（3）提高手术操作规范性，尽可能避免损伤静脉内膜；（4）术中尽量缩短止血带使用时间，并结合个体情况、手术类型及手术部位适当减少止血带压力；（5）提高静脉穿刺技术水平，尽可能避免下肢穿刺；（6）术后抬高患肢，实施早期锻炼（如深呼吸、主被动活动、踝泵运动等）。不进行机械预防或特殊药物预防，鼓励患者早期下床活动。

2.2.2.2 中危分级。在低危分级预防措施的基础上实施机械预防方案：（1）穿戴梯度压力弹力袜。围术期穿戴到至活动量逐渐恢复；穿戴前测量患者腿围，确保梯度压力弹力袜尺寸合适；每天2次定时检查梯度压力弹力袜正确使用情况如患者明显感觉不适或疼痛、皮肤变色、有水泡则应立即停用，询问医生意见后将间歇充气压力泵预防作为备选。（2）间歇充气压力泵。术前术后每次使用时间大于30分钟，每天最少使用2次；若条件允许，术中可以持续使用。

2.2.2.3 高危分级。（1）每2-3天进行1次健康教育；（2）若患者出血风险高，实施机械预防方案：使用间歇充气压力泵贯穿整个围术期，每次使用时间大于3小时，每天最少使用2次；（3）若患者出血风险较低则采用间歇充气压力泵联合低分子肝素钠药物预防，药物用法用量：1000～1500U皮下注射，1次/d，使用至术后 7-14天；（4）此外，2-3天检测D-二聚体等凝血指标。

2.2.2.4 极高危分级。（1）每天操作时均进行健康教育；（2）围术期即穿戴梯度压力弹力袜至活动量逐渐恢复方法同上；（3）间歇充气压力泵。围术期每天最少使用18小时，方法同上，当此类患者出血风险降低后再联合低分子肝素钠药物预防，低分子肝素钠用法用量：1500～2000 U皮下注射，1次/d，使用至术后7-14天；（4）每天复查D-二聚体等凝血指标。

2.3 观察指标 （1）凝血指标包括患者入院时、术后第 7 天 D-二聚体（D-D）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）；（2）静脉血栓栓塞症发生情况，包含住院期间深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率，其中深静脉血栓形成由彩色多普勒超声确诊，肺栓塞由CT肺动脉造影确诊。

2.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

3 结果

3.1 凝血相关指标 术后第7天，分级预防组DD水平低于普通护理组，PT及APTT明显长于普通护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组凝血相关指标比较（±s）

表2 两组凝血相关指标比较（±s）

与普通护理组比较*P＜0.05

组别 n D-D（mg/L） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s）入院时 术后第7天 入院时 术后第7天 入院时 术后第7天 入院时 术后第7天普通护理组 365 0.50±0.10 2.73±0.80 198.65±20.19 242.07±16.39 12.70±1.26 11.47±1.14 32.26±3.20 27.50±3.42分级预防组 365 0.51±0.09 2.40±0.69* 199.02±19.89 239.78±16.14 12.78±1.27 11.90±1.07* 32.23±3.15 29.18±3.19*

3.2 静脉血栓栓塞症发生情况 住院期间分级预防组深静脉血栓形成率低于普通护理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组住院期间静脉血栓栓塞症发生情况[n（%）]

4 讨论

Caprini风险评估表是基于循证医学及临床经验设计的一个静脉血栓栓塞症风险评估工具，具有使用简单、经济实用、可行性及有效性高等优点[6]。目前已在妇科[7]、外科[8]以及肿瘤科[9]等获得了应用。评估表根据评分结果分为4个静脉血栓栓塞症风险等级，但在院骨科的临床使用过程中各个等级的预防方案并不清晰，无法发挥最优的效果。有研究表明[10]，国内各大医院内科、外科采用静脉血栓栓塞症风险分级预防措施的比例约19%，而遵循指南实施规范化预防只占11.80%，可见静脉血栓栓塞症预防现状并不容乐观，需要积极探索，可行性更高的预防方案。

本研究通过文献检索、循证证据整合、两轮专家函询等方法构建了适用于骨科静脉血栓栓塞症分级预防方案，确保了方案的适用性及科学性。评估是预防静脉血栓栓塞症的基础，本研究在病情评估阶段采用Caprini评分表评估静脉血栓栓塞症发生风险的同时还参考指南纳入了出血风险评估，明确了血栓及出血风险的评估时机，特别是使用防血栓药物使用前均进行了出血风险评估，最大程度降低了静脉血栓栓塞症及出血的发生风险。评估后可准确地筛查出静脉血栓栓塞症的高危人群，并根据风险级别针对性提供了基础预防、机械预防及药物预防三种方案，护士重点观察及早期干预静脉血栓栓塞症高危患者不仅有效节约了人力资源，还使预防方案更加个体化。此外，本研究分级预防组由多学科团队制定了机械预防及药物预防方案，明确了机械预防及药物预防的适用人群、干预频率及持续时间、注意事项等，编写了静脉血栓栓塞症评估及干预手册，并针对相关预防干预措施（如梯度压力弹力袜、间歇充气压力泵等）制作了操作视频及流程说明，并开展培训，提高了护士操作的规范性，在确保患者血栓预防方案有效性的同时最大程度降低了机械预防及药物预防所导致的风险。

本研究结果证实，骨科中静脉血栓栓塞症分级预防方案明显改善了患者的凝血指标，分级预防后患者D-D水平较普通护理组降低，且PT、APTT时间较普通护理组延长，改善了患者术后高凝状态，也降低了住院期间骨科深静脉血栓的发生率。