应用Coonrad-Morrey半限制型假体全肘关节置换术1例

1 临床资料

患者，女，74岁，就诊时述2 天前外伤致左肘部疼痛伴活动严重受限，当时患者无头痛、头晕、恶心、呕吐及呼吸困难等症状，急诊行左侧肘关节X线提示：左侧肱骨远端粉碎性骨折（见图1A、1B）。查体：左上臂下段及肘部局部皮肤肿胀，压痛明显。未扪及骨折端，无明显骨擦感，肘后三角关系异常，肘关节后无空虚，前臂无明显肿胀，肩部皮肤感觉功能正常，无方肩畸形，肩关节活动无明显受限，杜加氏征（-），腕关节、手各指活动自如，无明显感觉障碍，皮温无降低，皮肤无苍白，双侧桡动脉搏动良好、对称。健侧上肢、双侧下肢无活动及感觉障碍。根据病史及辅助检查，诊断为左侧肱骨远端粉碎性骨折。排除各项手术禁忌证后，予全麻下应用Coonrad-Morrey半限制型假体行左侧人工全肘关节置换术，麻醉实施成功后取右侧半卧位，左肘部常规消毒、铺巾。左上肢预绑缚灭菌气囊止血带；取左上肢屈肘、肩前屈胸前位，左肘后侧切口，起自鹰嘴下约5cm，经鹰嘴尖内侧至上臂后约7cm。逐层切开，显露松解尺神经，并向内侧牵开。于尺骨近端，沿鹰嘴后骨表面分离切断肱三头肌肌腱附着，同时沿肱骨内、外髁远端松解，显露关节，清除瘢痕组织。见肱骨小头粉碎性骨折，关节软骨面消失；以咬骨钳去除肱骨远端中央骨质，确认肱骨髓腔。在模板指引下行肱骨远端截骨、扩髓，植入试模，测试匹配情况；咬除鹰嘴尖，尺骨扩髓，植入试模，测试匹配情况。连接远、近端假体，测试人工关节伸屈及内外侧稳定情况满意后，取出试模，冲洗伤口。分次调制低粘度骨水泥，依次安装尺骨侧假体、肱骨侧假体（见图1C、1D），在肱骨侧假体安装过程中，先植入轴芯，然后完全打入肱骨侧假体，过程顺利。检查屈曲肘关节假体周围无撞击。再次冲洗术区，尺骨钻孔以0 号肌腱缝合线修复肱三头肌腱附着。前置尺神经，修复前臂屈伸肌腱附着，后置负压引流管，逐层关闭切口，肘关节屈曲40°，石膏托外固定，引流管于48h 后拔除，术后3d 复查左侧肘关节X 光片：人工肘关节位置良好，无松脱及移位（见图2A、2B）；术后两周去石膏托开始进行以屈伸为主的主动功能训练。术后半年来院复查，行左侧肘关节X 线检查，人工肘关节位置良好，未见松脱移位及断裂（见图2C、2D）；患者左上肢能持物和进行较轻的体力劳动，肘关节屈曲0°～140°，伸直5°，外展角（提携角）14°；旋前0°～60°，旋后0°～60°，左上肢长度较右侧短1.0cm，手指与腕关节屈曲及背伸肌力正常，MEPS评分91 分，患者对术后效果非常满意。

图1 术前左侧肘关节X 线片（1A、1B）和术中放置尺骨假体及肱骨假体（1C、1D）

图2 术后3d（2A、2B）和术后半年（2C、2D）复查左侧肘关节X 线片

2 讨论

人工全肘关节置换术（total elbow arthroplasty，TEA）早期用于治疗类风湿性关节炎导致的关节破坏和关节退行性改变，随着新型假体的研发以及手术技术的不断改良，TEA 适应证延伸到创伤性关节炎、创伤后关节不稳以及老年新鲜或陈旧性肱骨远端骨折等疾患，它能较好地恢复肘关节活动功能及保持良好的上肢外形，在临床治愈效果较好[1，2]。使用永久性连接装置可避免Coonrad-Morrey 人工肘假体脱位，是临床现阶段较为理想的人工肘假体[3]。

本例肱骨远端粉碎性骨折，关节软骨面消失，骨折粉碎难以复位和固定，优先考虑人工全肘关节置换术，同时选择不影响伸肌装置的肱三头肌入路[4，5]，经肱三头肌两侧显露关节，去除骨折块，再使用Zimmer 公司的Coonrad-Morrey 半限制型假体进行置换，术后予康复功能锻炼，肘关节活动功能更易恢复，避免出现不愈合、畸形愈合及创伤性骨关节炎引起的疼痛和活动受限。对肱骨远端骨折的老年患者，应选择个体化治疗方案，做到精准治疗，使患者获益最大。对于肘关节创伤严重如关节软骨面严重破坏，无法进行切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗的患者，一期行全肘关节置换术是最优治疗方案，能有效缓解疼痛，提高关节活动度及改善关节稳定性，同时可维持肘关节外形，明显改善患者生活质量。

总之，人工肘关节置换术日趋成熟，假体材料的更新以及3D 打印辅助技术等应用，为治疗复杂的肘关节相关疾病（如类风湿性关节炎、粉碎性肱骨远端骨折等）提供最优治疗方案[6，7]，同时人工肘关节置换术远期疗效较为理想。