不同充填材料修复根尖局部骨缺损治疗的临床效果分析*

陈 静 邓丽娜 张古泉

1.邹城市人民医院，济宁医学院附属医院邹城院区口腔科，山东 邹城 273500；2.口腔医学院，山东第一医科大学(山东省医科院)，山东 泰安 271016

近年来，随着口腔治疗技术的发展及人们对口腔保健重视程度的提高，患者对根尖周病患牙及根尖周较大破坏患牙有强烈的保留意识，根尖手术为必要治疗手段，但不同骨充填材料对治疗效果有较大影响，现总结如下。

1 临床资料

1.1材料和设备 天博羟基磷灰石生物陶瓷(北京意华健科贸有限公司)，医用可吸收明胶海绵(金陵药业) ，Bio-oss(盖氏)，iroot(Innovative Bioceramix Inc)，ProTaper 机用镍钛锉(登士柏)。

1.2病例选择 2013年1月至2018年1月根尖周炎伴根尖囊肿88例，X线片显示根尖区骨质均呈圆形或椭圆形透射影，囊肿直径在5～20mm之间，有瘘或无瘘型，无法通过单纯根管治疗完全治愈。其中男性43例，女性45例，年龄15～70岁，平均28岁，为上下颌前牙区患牙。患者均知情同意并签署知情同意书，对所有患牙进行完整的根管充填术，根管充填糊剂材料为iroot糊剂，牙胶侧方加压充填技术进行根管充填。根尖周手术征求患者意愿签手术协议书后，随机分为4组：对照组15例血块充填法；实验组1：31例明胶海绵涂满贝复济凝胶充填骨腔；实验组2：26例HA(羟基磷灰石)充填骨腔；实验组3：16例Bio-oss(骨基质)充填骨腔。所有患者根尖病灶摘除后，试验组去除感染的局部牙骨质和牙槽骨，利用医用明胶海绵、HA材料和Bio-oss填塞骨缺损[1]，对照组采取传统血凝块机化愈合的方法。

1.3治疗方法 根管治疗操作：有保留价值的患牙，进行开髓、拔髓、冲洗、根管机扩、髓腔消毒、根管牙胶尖加iroot糊剂完整根管充填，根管治疗术后两周，无明显根充术后反应，则进行根尖周手术。根尖周手术步骤[1]：口外及手术操作区域实施消毒、铺巾，在患牙唇黏膜位置距离根尖区大约4～5mm处作弧形切口，长度含左侧、右侧各一邻牙，凸面弧形向着牙冠，切口直达骨面，粘膜剥离器掀起粘骨膜瓣，完整暴露根尖区病变，患牙根尖部硬骨板及牙骨质用牙钻或骨凿去除，将根尖周围分布的病变组织用大小合适的刮匙刮净，慢机均匀打磨病变骨腔，用长柄手机金刚砂钻将根尖区骨质抛光。创区用生理盐水冲洗，对骨面搔刮出新鲜血液，采用GBR技术，充填材料放入骨腔内，放置屏障膜，固定后对位缝合粘骨膜瓣，切口位于健康的骨质上。术后医嘱包括伤口渗血、上唇肿胀，疼痛，洗必泰漱口，流质饮食。口服止痛药、抗生素、局部冷敷，1周后拆线，观察有无异常反应。术后2周、4周、12周、半年、一年、两年复诊进行术区检查和X线、CBCT等检查。

1.4统计学分析 用卡方检验方法进行统计学处理。

2 结 果

2.1术后观察及评价指标 根管治疗术后常规拍摄X线片，评价根充情况。超填：牙胶超出根尖孔外；恰填：牙胶距根尖0.5～2.0mm；欠填：牙胶距根尖2mm以上。根尖周手术后6个月、1年、2年复诊，进行临床检查，CBCT观察术区骨质愈合情况。术后疗效评价：①治愈：咀嚼正常，根尖区病变愈合，无叩痛及松动，X线片显示根尖区阴影基本消失或与周围骨质无明显密度差异；骨量无明显吸收，骨质连续。骨吸收率：骨腔最大矢状水平变化差值之比。②好转：咀嚼基本正常，无明显不适感，牙体松动轻微，X线片显示根尖阴影缩小或基本消失；骨质吸收明显，缺损区骨基本形成。③失败：根尖区出现反复肿胀或瘘管，患牙明显松动，X线片显示根尖阴影无变化。治愈和好转计为治疗有效。

2.2结 果

选取的上下前牙根尖手术患者，平均随访12个月，采用X线检查，所有患者根管治疗完善，患牙术后X线片显示根管预备后锥度、流畅度好，无根管偏移，无台阶形成，根管三维充填致密，均为恰填。随诊6～24个月，各组充填物总有效率疗效比较见表1，组间疗效差异有统计学意义(χ2=4.2，P<0.05)。试验组1术后均未出现血肿、感染、复发，术区骨密度明显增高，骨化程度良好；试验组2术后2年随诊，病灶牙稳定性、咀嚼效率良好，1例出现感染；对照组6个月后有2例出现根尖区肿胀、窦道，病灶牙轻度松动，予以拔除。不同充材料对骨的形成量有差异，组间充填材料骨形成效果比较见表2。

表1 四组根尖囊肿术后的疗效比较

表2 四组根尖囊肿术后的充填材料骨形成效果比较

3 讨 论

根尖周病变包括根尖周囊肿或肉芽肿是口腔常见病、多发病[2]。根尖周病的治疗原则是消除炎症刺激，即通过完善的根管治疗术、根尖周病变组织的去除和囊肿摘除术，以达到消除病变组织、治愈根尖囊肿、保存患牙的目的。本研究先利用侧方加压加IrootSP根充糊剂[3]根管治疗技术来封闭主根管和侧枝根管，阻断根尖周的感染源，同时消灭根管死腔，再使用不同充填材料修复根尖骨缺损并对其进行评价。

根尖囊肿摘除术后遗留的局部骨质缺损修复方法众多，各有不足之处[4]。使用骨替代材料充填骨腔，是临床常用的一种方法，理想的植骨材料应具有良好的成骨能力，无免疫原性，植入机体后能在短期内起机械充填作用，降解速率与成骨速率匹配，逐渐被新骨替代并且有一定的抵抗感染能力[5]。目前临床使用的充填材料有：明胶海绵、羟基磷灰石、磷酸三钙、Bio-oss骨粉等生物材料[6-7]。常规骨腔缺损处充盈血块，当缺损腔隙过大时，中心血块激化慢，易形成液化，导致感染发生，而且周围骨修复较慢。本研究中出现的对照组失败病例与此有关。

明胶海绵是目前临床比较常用的一种充填材料，简单实用，可以有效充填骨腔[9-10]，为血块机化提供支架，且易于吸收；贝复济凝胶为碱性成纤维生长因子制剂，可促进细胞的生长，减轻术后组织反应，试验组1长期效果最好，在临床上取得满意效果，但术后反应在个别患者中反应最大，肿胀明显。羟基磷灰石生物陶瓷是一种以天然珊瑚为原料的多孔性生物陶瓷，其多孔隙的结构与人类松质骨相似，具备良好生物相容性和骨传导性，本研究将羟基磷灰石生物陶瓷材料与自体血液混合填塞到根尖周的术后骨腔中，起到消除死腔的作用，同时生物陶瓷的多孔性能稳定血凝块，促进血管再生，减少了术后出血、感染等并发症[8]，试验组2的26例根尖周骨缺损患者，25例术后无血肿、感染，效果明显优于对照组，但HA吸收速度慢，颗粒状形态保持长久，功能以骨腔占位为主，如位于切口区常导致切口愈合不良或者继发感染，本组失败的一例主要与此有关。Bio-oss为脱钙骨基质，源自牛骨的天然骨无机材料，价格较昂贵，是比较优良的充填材料，吸收速度快于HA，术后6个月骨小梁形成明显，但强度要弱于HA，对以后牙齿拔除种植有重要意义。在根尖周的手术疗效观察中发现，缝合伤口一定位于硬组织上，否则易于伤口复裂或者伤口愈合不良，导致治疗失败[11]。

总之，根尖周手术为临床上保存患牙的有效手段，优良的根尖周局部骨缺损充填材料能有效提高手术成功率，可以建议患者选择Bio-oss骨粉或者明胶海绵加贝复济凝胶充填骨腔，尽量减少血凝块直接充填。