钛网联合浓缩生长因子在上前牙即刻种植中的短期临床效果观察*

王献利 王国庆 冯艳川 刘会娟 郝志红 李 芳

上前牙唇侧骨板多呈菲薄状或者存在裂隙甚至开窗式缺损，此外根周和根尖周炎症以及即刻种植时的拔牙创伤，常导致该区域拔牙后垂直向和水平向重度骨缺损，极大增加了上前牙即刻种植后的美学风险。因此即刻种植时必须采用有效的骨增量措施并维持边缘骨的长期稳定，否则会导致严重的美学并发症[1]，甚至种植的失败。单纯的由胶原膜引导骨再生对小范围的骨缺损骨增量效果明显且远期稳定性可靠，而对于较严重的上前牙骨缺损常常因空间维持力不足在唇肌牵拉压迫等作用下导致骨再生效果较差。自2013年11月以来，在前牙即刻种植时采用钛网维持成骨空间，联合使用胶原膜、骨粉和浓缩生长因子(CGF)对严重的骨缺损患者进行骨增量，达到了满意的临床治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年11月-2016年9月在安阳市口腔医院种植科就诊的上前牙美学区即刻种植并伴有严重骨缺损的患者30例，共32个植位点，其中男19人，女11人，年龄20-55岁，平均年龄45岁。

纳入标准：(1)前牙因外伤根折、残根、慢性根尖周炎以及慢性根尖肉芽肿等原因无法保留且种植区无急性炎症者；(2)上前牙即刻种植时唇侧骨板重度缺损呈大“V”型；(3)种植体植入后有一定稳定性，植入扭矩＞15N；(4)全身一般情况良好，能耐受手术和上部修复者；(5)术前充分了解手术过程，知情同意并愿意遵循复查计划。

排除标准：(1)依从性不佳和全身健康状况不良者；(2)唇侧骨板完全缺失患者；(3)骨缺损根方骨质＜5mm，可能导致种植体植入后初期稳定性不佳者；(4)唇侧缺损垂直高度＞13mm，现有常用植体长度不能满足需要，可能导致植入过深，引发美学并发症者；(5)牙周病患者。

1.2 材料和设备 西泰克种植体(C-tech，德国)和钛网(西安中邦钛生物有限公司)。Bio-oss骨粉和Bio-Gide胶原膜(Geistlich，瑞士)。CGF离心机(Silfradent srl，意大利)，锥形束CT(CBCT，KaVo公司，德国)。

1.3 手术方法 患者签署术前知情同意书及填写美学风险评估表。使用Simplant软件设计种植方案。每位患者术前抽取20mL静脉血，用CGF离心机(2500r/min，15min)制取CGF。患者常规局麻、消毒、心电监护后微创拔除患牙，拔牙位点彻底清创，去净肉芽组织。根据术前CT及术中探查唇侧骨缺损情况做位于预估钛网范围外的切口，水平切口偏腭侧，翻瓣暴露种植区域(图1B)，拔牙窝腭侧球钻定位，制备种植窝，植入种植体。种植区骨去皮质化，打滋养孔，将Bio-oss骨粉混合少量自体骨碎屑及少量剪碎的CGF填入骨缺损区域，恢复骨的宽度和高度，骨粉表层用钛网覆盖(图1C)，钛钉固定钛网，表面放Bio-Gide胶原膜(图1D)，将另一部分CGF压制成膜(图1E)，覆盖在胶原膜表面，常规做连续骨膜下切口，必要时可离断粘膜系带，以充分减张，严密缝合软组织伤口(图1 F)。术后患者常规口服抗生素1周。术后10d拆线，术后6个月行二期手术(图1H、I)，二期手术后一月牙龈塑性(图1K)，三月后永久修复(图1L)，均为原厂基台，粘结固位，聚羧酸锌水门汀粘固。修复后定期复诊。

1.4 临床观察 观察术中局部骨缺损情况及二期时骨修复情况，修复完成后当天、6个月、1年、2年复诊时观察牙龈的色、形、质以及唇侧骨轮廓的变化。

1.5 影像学检查 拍摄二期手术时及修复后6月、1年、2年的CBCT及X光片，测量种植体颈部唇侧骨板厚度及高度，并进行统计分析。种植体平台处从种植体表面到唇颊侧骨的最外缘间的水平距离为骨厚度[9]。种植体平台到种植体骨结合界面最顶端的垂直距离，计算差值即为骨高度降低量[9]。

1.6 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。手术后不同时期唇颊侧骨板厚度及高度的比较采用单因素方差分析，多个样本均数两两之间的比较采用SNK-q检验统计分析，P＜0.05差异显著。

图1 典型病例手术及修复过程

2.结果

2.1 术后伤口愈合情况 手术后伤口均愈合良好。一例术后一月钛网暴露，未感染，不影响植骨效果，其余钛网均无暴露及感染。术后6个月取出钛网，并完成二期手术。

2.2 临床观察 所有种植体均达到良好骨结合。二期手术时32个使用钛网的植入位点骨缺损区得到完整修复，种植体顶端和钛网表面均有少量新骨覆盖，唇侧轮廓丰满(图1 H、I)。永久修复后按时复诊时观察见唇侧牙龈呈粉红色、质地坚韧，形态接近邻牙，丰满度较好(图1L)。修复后6个月、1年牙龈略有退缩，1年后牙龈基本无变化。植体及修复体均无松动等并发症。

2.3 影像学检查 二期手术时及修复后6月、1年、2年X线检查见图2A-F,可见骨小梁生成，所测种植体唇侧颈部骨厚度和颈部唇侧边缘骨高度见表1。

本研究发现，边缘骨吸收主要发生在修复后1年内，修复后1年和2年，唇侧边缘骨高度和厚度变化较小，差异无显著性。

图2 典型病例CBCT及X线图像

表1 修复后唇侧边缘骨厚度和高度降低值(x±s，mm，n=32)

3.讨论

即刻种植由于具有可以缩短治疗时间、简化手术过程、减少手术次数、可尽早使患者恢复自信以及解决心理问题等优点受到患者和医生青睐[2]。长期的临床研究显示即刻种植后植体的10年存留率及牙槽骨吸收率与常规种植并无统计学差异[3-5],所以目前即刻种植技术已被广泛应用在临床中。上前牙因为解剖的关系，即刻种植拔牙后常出现比较严重的骨缺损，常常呈现三壁凹状的“V”形，余留的唇侧骨壁常呈菲薄状种植后发生明显的骨吸收。目前，种植同期行GBR术是前牙美学区即刻种植的主要骨增量方法。然而常规使用的胶原膜质地柔软，在唇侧骨板严重缺损以及菲薄骨板吸收后在唇肌的压力作用下发生折叠塌陷无法维持稳定的成骨空间导致骨增量效果不佳[4]，导致严重的前牙区美学并发症。前牙美学区种植的患者常有功能和美观的双重要求，尤其是高笑线患者，红白美学效果更是一目了然。因此前牙区种植需要一种有效维持骨颗粒稳定的办法。

钛网具有良好的机械强度，唇肌压力不能使其变形塌陷，可以有效维持成骨空间，保持植骨材料的稳定性[6-7]。有动物实验表明即刻种植时在相同骨缺损条件下钛网+GBR的新骨生成率为91.24%，而GBR的新骨生成率仅为46.34%，二者的效果具有显著性差异[8]。本研究中即刻种植手术时局部存在垂直向和水平向的严重骨缺损，采用钛网有效维持成骨空间的稳定，为成骨细胞的生长创造了先决条件，同时局部使用CGF，进一步促进局部软硬组织的生长[9]，前牙的严重骨缺损完全被修复(图1H、I，图2B、D)，局部唇侧外形轮廓丰满(图1G、J、K、L)。术后1年唇侧骨厚度2.96±0.35mm(表1)，给局部的软组织提供了有力的支撑，保证了局部的红白美学效果及远期功能与美学的稳定。在本实验中将含有多种生长因子的CGF微粒与骨颗粒混合，促进了新骨的沉积和形成，在钛网表面覆盖CGF膜促进了局部软组织及下方骨组织的生成，也是本试验中取得良好成骨效果的原因之一，这与Niu等的研究相符[10]。

钛网表面存在孔隙，有利于膜两侧局部血液循环。而且钛网表面光滑，细菌不易附着，即使发生意外暴露，也少见感染[11]。在本实验中切口位于钛网之外，术中充分减张，无锐利边缘，贴合术区余留骨板，还在术中在胶原膜和粘膜瓣之间使用CGF膜，缓冲了钛网和粘膜的摩擦。CGF含有多种浓缩生长因子，促进了软组织的生长[9-10]，改善了即刻种植时软组织的不足，同时也因为含有高浓度抗感染因子，使得术后感染几率降低[12-13]，所以几乎没有钛网暴露感染等并发症。

综上所述，前牙区即刻种植时唇侧骨板重度缺损的病例应用钛网联合胶原膜、骨粉及CGF的骨增量效果可靠明显，可为种植修复后远期功能与美学效果的稳定提供有力的保障，是值得临床推荐的骨增量方法，其远期效果有待于进一步观察。