不同时期血液净化对脓毒症患儿血清炎症因子水平影响研究

2020-05-07韦蓉卢功志谢友军

中国医学创新 2020年5期

韦蓉卢功志谢友军

【摘要】目的：探讨不同时期血液净化对脓毒症患儿血清炎症因子水平的影响。方法：选取2016年1月-2017年4月本院ICU急救的脓毒症患儿38例为研究对象，根据患儿的治疗时间分为早期组（发病0～2 d）和晚期组（发病>2 d），每组19例。两组采用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy， CRRT），首次连续治疗48 h，之后隔天治疗24 h，共1～3次，治疗前、治疗24 h及治疗48 h时收集静脉血，测定血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）含量，治疗前、治疗24 h及治疗48 h时采动脉血测定血乳酸，进行有创动脉血压、尿量、多巴胺用量监测，同时比较两组的28 d死亡率、机械通气时间、住ICU时间等。结果：两组患儿治疗不同时间点血清TNF-α、IL-6、平均动脉压、多巴胺用量、尿量、血乳酸比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量、血乳酸均低于治疗前，平均动脉压、尿量均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量均低于晚期组，平均动脉压、尿量均高于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患儿28 d预后状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;晚期组机械通气时间、住ICU时间均长于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患儿并发症及意外事件发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与晚期比，临床早期进行血液净化有助于降低脓毒症患儿血清炎症因子，有效改善血流动力学，改善患儿的预后。

【关键词】血液净化脓毒癥患儿炎症因子血流动力学

[Abstract] Objective： To investigate the the effect of blood purification on serum inflammatory factors in children with sepsis at different stages. Method： A total of 38 cases of sepsis children in the ICU of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected as the study objects. According to the treatment time of the children， they were divided into early group （onset 0-2 d） and late group （onset >2 d）， 19 cases in each group. Continuous renal replacement therapy （CRRT） was used in the two groups， first continuous treatment for 48 h， after 24 h of treatment the next day， a total of 1 to 3 times. Venous blood were collected before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the serum levels of TNF-α and IL-6 were measured， blood lactate were measured before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the invasive arterial blood pressure， urine volume and dopamine dosage were monitored， at the same time， 28 d mortality， mechanical ventilation time and ICU time were compared between the two groups. Result： Serum TNF-α， IL-6， mean arterial pressure， dopamine dosage， urine volume and blood lactic acid were compared between the two groups at different time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum TNF-α， IL-6， dopamine and blood lactic acid in the two groups 24 h and 48 h of treatment were all lower than those before treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum TNF-α， IL-6 and dopamine dosage in the early group were all lower than those in the late group at 24 h and 48 h of treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those in the advanced group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the two groups of children on 28 d was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Mechanical ventilation and ICU stay in the late group were longer than those in the early group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of complications and accidents between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with the late stage， the blood purification in the early clinical period is helpful to reduce the serum inflammatory factors of sepsis children， effectively improve the hemodynamics and improve the prognosis of the children.

2.4 两组患儿治疗及预后状况比较两组患儿28 d预后状况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;晚期组机械通气时间、住ICU时间均长于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患儿并发症及意外事件发生情况比较患儿均获得随访，治疗期间未出现如严重出血、溶血等不良事件，晚期组出现低血压2例，高血压1例，堵管3例;早期组出现2例堵管，2例高血压，上述情况经处理后及时纠正，未中断血液净化治疗，两组患儿并发症及意外事件发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

脓毒症是危重患者常见的并发症之一，国外发现每年35%以上的住院患者出现脓毒症，并以每年1.5%～8.0%的速度增加[5]。脓毒症在各科领域均存在，尤其是儿科ICU，在耐药抗菌株增加、有创操作及免疫功能低下等影响下，就诊率高且病情进展迅速，对儿童生命安全造成威胁[6]。近年来，关于小儿脓毒症的研究越来越受关注，有学者对脓毒症患儿的患病情况进行调查，发现脓毒症患儿人数多，且脓毒症患儿的死亡率也极高，1/3死于严重脓毒症，74%死于呼吸衰竭合并或不合并感染性休克[7]。尽管抗感染治疗和器官功能支持取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%，我国的病死率更高，接近45%[8]。控制感染源和使用抗生素治疗是脓毒症的主要治疗手段，但传统抗感染、对症支持、稳定内环境的常规治疗对严重脓毒症患者起到的作用有限。与其他疾病的研究进程相比，脓毒症的治疗进展仍旧缓慢[9]，临床需要改进脓毒症的治疗措施，以降低脓毒症的死亡率。经过数十年的临床证实，血液净化技术在脓毒症治疗中具有重要地位，但关于血液净化时机的选择，医学界尚未形成共识[10]。

CRRT的治疗作用除了能清除内毒素外，还可调节患儿体内水、电解质及酸碱紊乱，稳定内环境，同时增加热量及营养素的补充。相关报道发现，采用静脉-静脉血液透析过滤的模式对脓毒症患者血流动力学的影响较小[11]，因此可以在儿童患者使用。关于脓毒症治疗时机多定义为早期或晚期，即患者脓毒症发病的时间长短，目前大多数学者都主张早发现、早治疗。但康凯等[12]发现，不同时机行CRRT对患者的死亡率并无太大影响。研究表明，抗生素治疗时间的早晚与脓毒症患者死亡率密切相关[13]，患者入院6 h内每延误抗生素使用1 h，存活率降低7.6%。因此人们认为血液净化技术对脓毒症需要早期应用，张宾等[14]发现脓毒症患者在早期开始血液净化比24～48 h时开始获益更大，可改善预后，降低死亡率。黄汉红等[15]提示血液净化时机很关鍵，脓毒症患儿存在5个以上脏器障碍时，尽管行CRRT，治疗效果也不佳。

目前，脓毒症公认的发病机制之一是血清促炎因子/抗炎因子的失衡[16]。IL-6、TNF-α是体内两种重要的炎性因子，在脓毒症发生、发展中起重要作用，TNF-α和IL-6水平与炎症发生关系密切[17]。IL-6水平变化能比较准确地反映脓毒症患者病情变化的病理生理过程。治疗后，脓毒症患者IL-6、TNF-α炎性指标血清水平均显著低于治疗前，提示连续性血液净化技术（CBP）治疗重度脓毒症效果确切[18]。据报道，早期高通量血滤治疗能更好地改善严重脓毒症患者抗炎作用[19]，这种改善效果与距离脓毒症发病的时间相关，发病时间越短作用越明显。本次研究发现，两组治疗24、48 h时，血清TNF-α、IL-6均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;早期组治疗24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于晚期组，差异均有统计学意义（P<0.05）。且早期组血流动力学改善更明显，晚期组机械通气时间、住ICU时间均高于早期组，差异均有统计学意义（P<0.05），缩短了机械通气时间和住ICU时间，证实了早期血液净化对脓毒症患儿的有效性。在28 d死亡率上，早期组和晚期组比较，差异无统计学意义（P>0.05），与吉家聪[20]的报道一致，说明早期血液净化并未明显改善脓毒症患儿近期死亡率，关于不同时机对脓毒症患儿的远期预后需要进一步验证。

参考文献

[1] Singer M，Deutschman C S，Seymour C W，et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J].The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：775-787.

[2]许涛，盛晓华，崔勇平，等.CRRT在脓毒血症急性肾损伤患者救治中的临床研究[J].中国血液净化，2013，12（12）：646-650.

[3]温前宽，李彦，杨建萍，等.严重脓毒症患者炎症因子的动态变化及预后意义[J].中华急诊医学杂志，2015，24（7）：779-783.

[4]陈洁，杨雪，陈俊峰.连续性血液净化治疗脓毒症的效果及临床应用优势分析[J].中国当代医药，2016，23（29）：32-34，38.

[5] Cohen J，Vincent J L，Adhikari N K，et al.Sepsis： a roadmap for future research[J].Lancet Infect Dis，2015，15（5）：581-614.

[6]马力忠，付四毛，周涛，等.持续血液净化对小儿脓毒症血流动力学的影响[J].广东医学，2014，35（16）：2564-2566.

[7]司徒勋，林海洋，陶建平.高容量血液滤过对小儿脓毒症炎症因子及血流动力学影响的研究[J].中国小儿急救医学，2015，22（1）：9-12.

[8]李春亮.新生儿脓毒症临床研究进展[J].中国妇幼保健，2016，31（1）：216-218.

[9]田金飞，汤彦.脓毒症研究进展[J].内科急危重症杂志，2012，18（1）：14-16.

[10]黄玉，叶卫江.血液净化技术在脓毒症治疗中的应用进展[J].医学研究杂志，2015，44（11）：182-185.

[11]包玉华，沈浩亮，王霆，等.连续性血液净化对脓毒症合并多器官功能障碍综合征血流动力学和炎症介质清除效能的临床研究[J].南京医科大学学报（自然科学版），2015，35（1）：99-101.

[12]康凯，杨荣利.连续性肾脏替代治疗感染性急性肾损伤最佳时机研究[J].中国实用内科杂志，2014，34（12）：1189-1193.

[13]喻文，罗红敏.急诊科不同阶段脓毒症患者抗菌药物使用起始时间与其相关临床结局的关系：一项前瞻性多中心研究[J].中华危重病急救医学，2015，27（9）：780.