早期局部枸橼酸抗凝下CBP对重型颅脑损伤预后影响的研究

杨志勇梁慧屏 邓舒雯 何芷怡 林康越 陈锦玲 肖玉梅

【摘要】 目的：通过局部枸橼酸抗凝技术，探讨早期（伤后48 h内）实施持续血液净化（CBP）对重型颅脑损伤患者的治疗效果及预后的影响。方法：随机选取2017年1月-2019年6月广东省茂名市人民医院神经重症科收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为试验组（40例）与对照组（40例）。对照组根据病情接受常规治疗，试验组接受常规治疗联合局部枸橼酸抗凝下CBP治疗。对比两组的治疗效果、脑水肿期常见并发症发生率、ICU 7 d转出率和预后，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者治疗前后临床生命体征缓解情况，采用格拉斯预后量表评分（GOS）评价患者伤后6个月的神经功能，统计预后生存及出院情况。结果：试验组患者治疗总有效率92.5%，高于对照组的75.0%（P<0.05）。试验组患者颅内压情况和脑水肿程度均优于对照组（P<0.05）。试验组脑水肿期的肺部感染率、连续3 d以上高热发生率、血钠浓度波动超15%发生率、急性肾损伤（AKI）发生率、BNP>1 000 pg/mL发生率、大面积水肿缺血或脑疝发生率、ICU 7 d转出率均低于对照组（P<0.05）。受伤后6个月，试验组格拉斯哥预后量表评分情况优于对照组，平均分高于对照組，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过局部枸橼酸抗凝，可对早期重型颅脑损伤患者实施持续血液净化治疗，一定程度上可改善治疗效果及预后，值得临床上推广使用。

【关键词】 重型颅脑损伤 持续血液净化 局部枸橼酸抗凝

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early （48 h after injury） continuous blood purification （CBP） on the treatment and prognosis of patients with severe craniocerebral injury by local anticoagulation of Citrate. Method： A total of 80 patients with severe craniocerebral injury admitted to the neurological ICU of Maoming Peoples Hospital from January 2017 to June 2019 were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 40 cases in each group. The control group received conventional treatment according to the condition， and the experimental group accepted conventional treatment combined with CBP therapy under local anticoagulation of  Citrate. The treatment effect of two groups were compared， and the incidence rate of common complications， during cerebral edema stage， transfer rate of ICU and prognosis were also compared. The Glasgow coma score （GCS） and the prognostic scale （GOS） score were used to evaluate the remission of clinical vital signs and the neurological function after 6 months of patients with severe craniocerebral injury. The survival and discharge status were also evaluated. Result： The total effective rate of the experimental group was 92.5%， higher than 75.0% of the control group （P<0.05）. The intracranial pressure and cerebral edema degree of the experimental group were better than those of control group （P<0.05）. The incidence of pulmonary infection， continuous 3 d heat， serum sodium concentrations fluctuate by more than 15%， the incidence of AKI， BNP>1 000 pg/mL， ischemia or cerebral hernia， ICU 7 d turns out rate of the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. 6 months after injury， the score of Glasgow prognostic scale in the experimental group was better than that in the control group， and the average score was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： CBP on severe craniocerebral injury under early local anticoagulation of Citrate can improve the therapeutic effect and prognosis to some extent， which is worthy of clinical promotion and application.

重型颅脑损伤（sTBI）是临床中常见的一类创伤性疾病，患者多会出现呼吸功能障碍，并发肺部感染，进而加重患者病情，增加治疗难度，提升其致残率、致死率，威胁其身心健康，影响预后[1]。临床研究显示，sTBI患者预后与患者颅内压（ICP）水平、CT影像学特点，伤后24 h内ICP水平密切相关[2-4]，因此早期有效清除颅内失活组织及血肿、降低ICP是改善sTBI患者预后的关键[5-6]。基于局部枸橼酸抗凝不影响凝血功能，且持续血液净化（CBP）具有稳定血流动力学、调节体温、清除毒性、炎症介质及维持水电解质稳定等作用，目前被广泛应用于危重病的救治中[7-8]。由于重型颅脑损伤急性期颅内出血风险较大，常规肝素抗凝下CBP存在禁忌，早期局部枸橼酸抗凝CBP治疗在重型颅脑损伤中的治疗效果与预后研究尚未见报道。本文主要探讨早期局部枸橼酸抗凝CBP治疗对sTBI患者治疗效果及预后的影响，为持续血液净化在重型颅脑损伤患者中的应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年6月本院收治的重型颅脑损伤患者80例为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组（40例）与对照组（40例）。纳入标准：（1）重型颅脑损伤患者早期（伤后48 h内），行颅脑CT明确诊断;（2）格拉斯哥（GCS）评分5～7分;（3）既往无神经系统疾病和脑创伤史。排除标准：排除合并原发性心肺疾病、脑干损伤的患者;排除合并急性肺损伤、多脏器复合损伤的患者。本次试验得到患者家属同意且均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在脑水肿期（2周）内，两组患者均给予抗感染、脱水降颅压、神经营养药物等常规治疗。试验组患者在常规治疗的基础上，在伤后48 h内，应用4%抗凝血用枸橼酸钠溶液（生产厂家：成都青山利康药业有限公司，批准文号：国药准字H20045612，规格：200 mL︰8 g）进行局部体外抗凝下实施CBP治疗。

1.2.2 局部枸橼酸抗凝 枸橼酸于血管路动脉端起始段输入，输入起始速度为210 mL/h。静脉回血端泵入葡萄糖酸钙（生产厂家：成都倍特制药有限公司，批准文号：国药准字H32021757，规格：10 mL︰1 g）中和，起始速度为17 mL/h，治疗1 h后取循环管路血液及人体动脉血分别测血气并对枸橼酸和钙的入量做调整，以循环管路钙浓度0.25～0.45 mmol/L、体内血清游离钙1.0～1.2 mmol/L为目标值调整，反复多次调整至稳态。

1.2.3 CBP 选择股静脉置双腔血滤导管，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，采用贝朗爱顿贸易有限公司的CRRT机及滤器，前稀释方式输入置换液，流量2 000 mL/h，置换液25～33 ℃，血泵速度为180 mL/min，10～12 h/d，连续3 d。置换液配方成分：0.9%氯化钠注射液（生产厂家：成都青山利康药业有限公司，批准文号：国药准字H20044583）3 000 mL，5%碳酸氢钠注射液（生产厂家：湖南康源制药有限公司，批准文号：国药准字H43020168）80 mL，50%葡萄糖注射液（生产厂家：湖北科伦药业有限公司，批准文号：国药分准字H190825）20 mL，15%氯化钾注射液（生产厂家：陕西金麒麟药业有限公司，批准文号：國药准字：H61020622）10 mL，硫酸镁注射液（生产厂家：杭州民生药业有限公司，批准文号：国药准字H0302，规格：10 mL︰2.5 g）3 mL，灭菌注射用水（生产厂家：福州海王福药制药有限公司，批准文号：国药准字H35021141）900 mL。根据患者电解质内环境等情况再适当调整各用量。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组患者治疗效果。基本治愈：患者在治疗后神经功能缺损评分降低≥90%，病残程度为0级;显效：患者在治疗后神经功能缺损评分降低46%～89%，病残程度为1～3级;有效：患者在治疗后神经功能缺损评分降低18%～45%，生活能够自理;无效：患者在治疗后神经功能缺损评分降低或上升18%以内;恶化：患者在治疗后神经功能缺损评分上升≥18%。总有效=基本治愈+显效+有效。（2）比较两组患者治疗后颅内压、脑水肿程度。通过脑室外引流动态监测颅内压情况，取入院后前10 d的颅内压平均值反映两组患者颅内压情况。通过头部CT扫描判定脑水肿严重程度，轻度水肿：水肿带宽度低于2 cm;中度水肿：水肿带宽度≥2 cm至<50%半球;重度水肿：水肿带宽度≥50%半球。（3）比较两组患者脑水肿期（2周）内的肺部感染、连续3 d以上高热（39 ℃以上）、血钠浓度波动超15%、急性肾损伤（AKI）、脑钠肽（BNP）>1 000 pg/mL、大面积水肿缺血或脑疝等常见并发症发生情况。肺部感染的判定标准：患者体温超过38 ℃，气道分泌物增多，可见脓性支气管分泌物和啰音，白细胞数量>15×109/L。（4）通过约定每个月门诊复查随诊的方式采用格拉斯哥预后量表评价患者伤后6个月的神经功能;尽管有轻度缺陷，恢复良好，可正常生活计5分;轻度残疾，但可独立生活，或能在保护下工作计4分;重度残疾、清醒，日常生活需照料计3分;植物生存，仅有最小反应计2分;死亡计1分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组中男23例，女17例;年龄18～82岁，平均（49.4±4.2）岁;致伤原因：车祸15例，高空坠落8例，跌伤6例，重物砸伤4例，其他7例;GCS评分5～7分，平均（5.8±0.8）分。对照组中男25例，女15例;年龄17～85岁，平均（48.7±4.4）岁;致伤原因：车祸17例，高空坠落9例，跌伤9例，重物砸伤5例;CGS评分5～7分，平均（5.9±0.9）分。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。