胆道镜对急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者血清TNF-α、IL-6、IL-8及CRP因子水平的影响

李婧伊 刘飞 祁春春 史力军 马跃峰

【摘要】 目的：探討胆道镜对急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者血清TNF-α、IL-6、IL-8及CRP因子水平的影响。方法：选择2011年1月-2018年12月本院收治的急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者65例，根据治疗方法不同分为对照组28例和胆道镜组37例。对照组给予传统开腹引流治疗，胆道镜组给予胆道镜引流治疗。比较两组患者临床疗效、围手术期指标、并发症发生情况及血清炎性因子水平变化情况。结果：胆道镜组总有效率为97.3%，明显高于对照组的60.7%，差异有统计学意义（P<0.05）;胆道镜组术中出血量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;胆道镜组并发症总发生率为5.4%，明显低于对照组的42.9%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后，两组患者各项炎性因子水平均低于术前，且胆道镜组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者使用胆道镜治疗，与传统开腹手术相比，胆道镜临床效果更佳，患者住院时间有明显缩短，发生并发症的人数显著减少，炎性反应进一步降低，加速患者体征、症状恢复，胆道镜具有较高的应用价值。

【关键词】 超声引导下穿刺置引流管 胆道镜微创治疗术 急性重症胰腺炎 腹腔脓肿 并发症 血清炎性因子

Effects of Choledochoscopy on Serum TNF-α， IL-6， IL-8 and CRP Factor Levels in Patients with Acute Severe Peritoneal Abscess of Pancreatitis/LI Jingyi， LIU Fei， QI Chunchun， SHI Lijun， MA Yuefeng. //

Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 00-012

[Abstract] Objective： To investigate the effect of choledochoscopy on serum levels of TNF-α， IL-6， IL-8 and CRP in patients with abdominal abscess of acute severe pancreatitis. Method： A total of 65 patients with abdominal abscess of acute severe pancreatitis admitted to our hospital from January 2011 to December 2018 were selected. According to different treatment methods， the patients were divided into control group （n=28） and choledochoscopy group （n=37）. The control group was treated with traditional laparotomy drainage， and the choledochoscopy group was treated with choledochoscopy drainage. The clinical efficacy， perioperative indicators， complications and serum inflammatory factors were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the choledochoscopy group was 97.3%， significantly higher than 60.7% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss and hospital stay in the choledochoscopy group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the choledochoscopy group was 5.4%， significantly lower than 42.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After surgery， the levels of inflammatory factors in both groups were lower than before surgery， and the levels in the choledochoscopy group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with with abdominal abscess of acute severe pancreatitis are treated with choledochoscopy， compared with traditional open surgery， choledochoscopy is more effective clinically. The length of hospital stay has been significantly reduced， the number of complications has been significantly reduced， the inflammatory response goes down even further. Accelerate the recovery of signs and symptoms， choledochoscopy has high application value.

[Key words] Ultrasound-guided puncture and drainage tube Minimally invasive choledochoscopy Acute severe pancreatitis Abdominal abscess Complications Serum inflammatory factor

First-authors address： Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian 116001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.003

急性重症胰腺炎是目前最难治的良性疾病之一，有着较高的死亡率、较多的并发症，且发病迅猛[1]。急性重症胰腺炎患者在胰周继发性感染期、急性炎性反应期后，病程后期主要并发症之一就是腹腔残余脓肿[2]。急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者诊断不及时、治疗效果欠佳或未行早期引流，极易引发严重后果，如脓毒症、多器官衰竭，甚至导致患者死亡[3]。目前临床主要传统治疗方法有腹腔灌洗、胰周引流、开腹行胰腺脓肿清除[4]。随着微创技术及医疗技术的不断进步，外科医生逐渐将此微创技术应用在治疗胰腺脓肿的手术中，此技术具有易操作性、微创性、安全性等优势[5]。本次研究使用胆道镜治疗急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者，探讨胆道镜的应用价值及对患者血清炎性因子水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2018年12月本院收治的急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者65例，（1）纳入标准：①患者均为急性重症胰腺炎病程后期并发脓肿;②经CT检查和B超检查证实均为腹腔脓肿;③患者均为单发脓肿;④脓肿最大直径在5～15 cm;⑤所有患者经内科治疗效果不佳;⑥无胆道镜禁忌证，且手术耐受者;⑦患者年龄在30～60岁;⑧APACHE评分<10分;⑨患者意识清醒;⑩能配合完成各项调查;患者依从性较好。（2）排除标准：①患者存在凝血功能异常;②伴有严重恶性肿瘤;③肝、肺、脑、心等重要器官功能不全者。根据治疗方法不同，分为对照组（n=28）和胆道镜组（n=37）。患者及家属均签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予传统开腹引流治疗。患者取仰卧位，腹部切口选择脓肿所在部位炎性包块处或局部炎症反应最为明显处，常规麻醉消毒铺巾，对皮肤、皮下组织、肌层进行逐层切开分离，切开腹膜充分暴露病灶，隔离保护周围正常组织，钝性分离进入脓腔，脓腔内置入引流管，抽吸脓液，冲洗液使用抗生素溶液，引流管留置，逐层缝合[6]。

1.2.2 胆道镜组 给予胆道镜引流治疗。本组患者超声引导下穿刺置引流管，粗引流管引流脓肿7～14 d后基本可形成窦道，拔除引流管插入胆道镜进行清创操作。脓腔内，胆道镜进水孔加压注入生理盐水，生理盐水达到一定量后，胆道镜负压吸引将脓腔内冲洗液吸出体外，脓腔内脱落的坏死组织使用取石网篮或活检钳适当清除。生理盐水反复冲洗脓腔至冲洗液变为清亮后，用0.5%甲硝唑冲洗脓腔，撤出胆道镜，最后从窦道至脓腔内再放置粗引流管[7-8]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者的临床疗效。疗效标准如下，显效：临床体征、症状基本消失;有效：症状有明显改善，体征基本正常;无效：临床体征、症状无改善。总有效=显效+有效。（2）比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流时间。（3）比较两组患者并发症发生情况。并发症包括出血、组织损伤、切口感染、腹腔感染等。（4）比较两组患者手术前后血清炎性因子水平变化情况。取两组患者静脉血5 mL，2 000～3 000 r/min离心

10 min，低温冰箱保存。对两组患者血清白介素-8（IL-8）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平进行检测。CRP水平采用免疫比浊法测定，IL-8、IL-6、TNF-α水平采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、脓肿最大直径、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 两组患者的临床效果比较 胆道镜组总有效率为97.3%，明显高于对照组的60.7%，差异有统计学意义（字2=7.138，P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流时间比较 两组患者手术时间及术后引流时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;胆道镜组术中出血量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 胆道镜组并发症总发生率为5.4%，明显低于对照组的42.9%，差异有统计学意义（字2=6.863，P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者手术前后血清炎性因子水平变化情况比较 术前，两组患者各项炎性因子水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组患者各项炎性因子水平均低于术前，且胆道镜组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

目前临床主要有两种手段治疗急性重症胰腺炎后期并发腹腔脓肿，一种是非手术治疗，一种是外科手术治疗。前者通过非手术方法使脓肿自行吸收或消失，如应用有效抗生素、全身营养支持等。对于非手术治疗无效或效果欠佳患者就需要进行外科手术治疗，通过放置引流管对脓肿进行清创、脓液引流[10-11]。但是，诸多研究发现，急性重症胰腺炎后期并发的腹腔脓肿表面有一层牢固的包膜，非手术治疗虽然不会对患者造成外科性创伤，但抗生素治疗难以对病灶发挥有效的治疗作用[12]。同时急性重症胰腺炎患者机体营养状态较差，全身营养支持治疗在短期内想要残余脓肿自行消失或吸收往往难以奏效[13]。腹腔脓肿治疗比较理想的措施便是手术清创及术后引流，但患者需经受麻醉及手术的打击，且脓腔坏死组织碎片等原因极易堵塞引流管，导致术后引流效果并不十分理想[14]。基于上述认识，在治疗急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者时，在超声引导下穿刺放置较大号引流管，窦道可在7～14 d内基本形成，拔除引流管应用胆道镜进行清创、脓液引流，临床效果得到极大提升，且降低患者发生并发症的风险[15]。

应用胆道镜治疗腹腔脓肿的优点：（1）操作简单易行。根据脓肿特征可行多根引流管，且床旁即可操作超声引导下穿刺置引流管，引流可多层次、全方位进行。窦道逐级扩张后胆道镜可直接进入脓腔内，脓腔内的坏死组织及脓液经生理盐水、甲硝唑进行反复冲洗、清除。同时胆道镜直视下，殘余脓肿可使用多种方法进行清除[16]。（2）临床疗效确切。由于操作灵活、简便、胆道镜镜身细，可深入感染灶并在适当位置进行清创，对污泥浆样及旧棉花样残余脓肿，可在胆道镜直视下采用不同方法清除，从而促使引流通畅。此外，对不同时期脱落、液化的坏死组织，胆道镜可有效、及时的进行清除，且胆道镜可反复、多次进行清创[17]。（3）医疗安全。大量临床研究证实，胰腺及胰周大量坏死组织形成后与组织器官界限不清，如肠管、毗邻的大血管等组织，开腹手术清创过程中，很难在保证彻底清除坏死组织的同时不损伤毗邻的重要组织器官。而超声引导下可避开重要的大血管进行腹壁穿刺，安全性高[18]。此外，麻醉及手术创伤会诱发或加重器官功能的应激反应，造成重要器官功能障碍。微创技术可降低器官功能的应激反应，胆道镜清创微创治疗极大避免了传统开腹手术的诸多弊端。

传统开腹引流术是经腹腔切口直接置入引流管，抗生素溶液进行局部冲洗的同时，在脓腔内抽吸引流。该手术方式会影响患者的治疗效果，且手术切口较大、并发症较多[19]。而超声引导下腹腔脓肿穿刺术可准确定位脓肿位置，对脓肿的血流灌注情况、周围关系可清晰显示，在此基础上行穿刺引流、局部冲洗给药，疗效更加确切、穿刺成功率更高[20]。此外，传统开腹引流术会严重损伤患者正常组织，加大出现并发症的风险，患者术后疼痛程度加重，康复时间有所延长[21]。而超声引导下穿刺创伤更小、操作更加简单、并发症更少、术后疼痛程度较低[16]。本次研究，对照组应用传统开腹引流治疗，胆道镜组应用胆道镜引流治疗，胆道镜组总有效率为97.3%，明显高于对照组的60.7%，差异有统计学意义（P<0.05），说明超声引导下胆道镜引流治疗优势更加明显。胆道镜组并发症总发生率为5.4%，明显低于对照组的42.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。且手术后，胆道镜组IL-8、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。超声引导下胆道镜引流，患者术后疼痛较低，治疗效果得到极大保证，患者炎症反应有效缓解，降低发生并发症的风险。

综上所述，急性重症胰腺炎腹腔脓肿患者使用胆道镜治疗，与传统开腹手术相比，胆道镜临床效果更佳，患者住院时间有明显缩短，发生并发症的人数显著减少，炎性反应进一步降低，加速患者体征、症状恢复，具有较高的应用价值。

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（收稿日期：2019-07-08） （本文编辑：姬思雨）