不同血管重建方案在烟雾病成年患者中的应用效果对比

徐春华 刘越 肖利民 曾而明 李东海

【摘要】 目的：探討不同血管重建方案在烟雾病成年患者中的应用效果对比。方法：回顾性分析本院收治的80例烟雾病成人患者，按照间接血管重建和直接-间接联合方式分为两组，通过DSA检测、CT灌注、mRS检测、并发症和随访，分析两组患者治疗效果和预后等指标分析。结果：间接组和联合组患者血管重建改善率分别为56.25%、87.5%，联合组较间接组血管吻合更畅通（P<0.05）。DSA检查图表示联合组烟雾病患者手术后血管吻合且全部畅通，术后3个月DSA随访发现明显的新生侧支血管。两组术后CBF指标较术前均升高，联合组术后14 d、3个月CBF指标优于间接组（P<0.05）。两组mRS症状术前及术后14 d比较差异均无统计学意义（P>0.05），术后3个月时两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。间接组MMD患者围术期并发症的发生概率为18.75%，联合组为15.62%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。联合组MMD患者随访时间3年，在15个月时出现2例（3.12%）肢体麻木患者，剩余患者均未出现缺血或出血症状，间接组MMD患者随访时间3年，出现1例（6.25%）脑积水，1例（6.25%）短暂性脑缺血，联合组随访期间的再次发病率低于间接组，但组间比较差异无统计学意义（字2=1.931，P=0.164）。结论：STA-MCA+EDMS相比较EDAMS治疗成人烟雾病疗效更佳，CFB增加血流动力明显改善，MMD患者预后增强。

【关键词】 MMD 颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术 脑-硬脑膜-肌肉血管融合术

Comparison of Different Blood Vessel Reconstruction Programs in Adult Patients with Moyamoya Disease/XU Chunhua， LIU Yue， XIAO Limin， ZENG Erming， LI Donghai. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-017

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different vascular reconstruction programs in adult patients with moyamoya disease. Method： A retrospective analysis of 80 adult patients with moyamoya disease admitted to our hospital was divided into two groups according to indirect hemoluminescence reconstruction and direct-indirect combination. DSA detection， CT perfusion， mRS detection， bookmarking complications and follow-up At follow-up， the clinical efficacy， CBF， complications and other indicators of the two groups were observed. Result： The improvement rates of vascular remodeling in the indirect group and the combined group were 56.25% and 87.5%， respectively. The vascular anastomosis in the combined group was better than that in the indirect group （P<0.05）. DSA examination showed that the vascular anastomoses were smooth after the operation in the combined group， and the obvious new collateral vessels were found in the follow-up of DSA 3 months after the operation. After treatment， the levels of CBF in two groups were higher than that of before treatment， the CBF index of the combined group were better than that of the indirect group after treatment 14 days and 3 months （P<0.05）. The symptoms of mRS improved in both groups， they were similar before and 14 days after surgery （P>0.05）， and were excellent at 3 months （P<0.05）. The probability of perioperative complications was 18.75% in the indirect group and 15.62% in the combined group， the difference were no statistically significant （P>0.05）. The follow-up time of MMD patients in the combined group was 3 years， at 15 months， 2 cases （3.12%） of them had numbness of limbs， the rest of them had ischemic or bleeding symptoms. The follow-up time of MMD patients in the indirect group was 3 years， 1 case （6.25%） had hydrocephalus， and 1 case （6.25%） had transient cerebral ischemia. The recurrence rate of MMD patients in the combined group was lower than that in the indirect group， but there was no statistical significance between the groups （字2=1.931， P=0.164）. Conclusion： STA-MCA+EDMS is more effective than EDAMS in treating adult moyamoya disease， improving blood flow and improving patient prognosis. It is worthy of clinical application.

[Key words] Moyamoya disease Superficial temporal artery-brain middle artery branch anastomosis Brain-dural-muscle fusion

First-authors address： First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.004

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是发展在大脑前动脉及中动脉出现部分血管堵塞和封闭的疾病[1]。MMD是一种慢性进展性疾病，可通过颅内造影技术发现颅内底部有烟雾状造影[2]，MMD的临床症状主要分为两类，即出血性和缺血性，具有明显地域特征，该疾病最初在日本发现，逐渐发展到其他国家[3]。我国烟雾病患者的缺血性和出血性概率持平，出血症状的发生比例较高，主要包含脑内出血、蛛网膜出血和头痛癫痫等。烟雾现象并不是烟雾病的特有表现形式，在其他一些类疾病如脑膜炎、动脉硬化及颅脑放疗后都有可能造成颅内影像形成烟雾现象[4]。目前烟雾病临床治疗方法包含保守治疗和外科手术，保守治疗通过扩张血管和抗血小板凝结的药物，例如阿司匹林和氯吡格雷等。对烟雾病患者具有一定程度的治疗效果，但药物的毒副作用会阻碍患者的治疗信心，影响MMD患者生活和预后[5]。手术治疗的目的是解除某些物质对颅内外血管的隔离，减少脑缺血的发生次数和持续时间，以改善大脑功能及长期预后。手术治疗烟雾病的方式具有多样性，包含直接、间接及联合，直接包含颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术等，间接有脑-硬膜一肌肉血管融合术等，或两个方式向联合，但是目前对于上述手术治疗疗效都存在较大争议[6-7]，所以本文通过对多例成年烟雾病患者采用不同的血光重建术临床疗效分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2015年2月在本院收治的80例成人烟雾病患者，（1）纳入标准：①两组患者DSA证实为MMD;②CT显示梗死<15 cm;③年龄18周岁以上。（2）排除标准：①继发性MMD;②严重心脏疾病;③嚴重脑卒中。根据手术方法的不同分为间接组和联合组，间接组患者16例，男9例，女7例;联合组患者64例，男38例，女26例。该研究已经本院伦理学委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 联合组 采用STA-MCA+EDMS（颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术联合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术），仰卧位，头部偏向左（右）侧，消毒后按照标记线分离颞浅筋膜皮瓣，铣下游离骨瓣，断开硬脑膜，保证脑中动脉完整，将颞浅动脉额支经颞肌穿孔覆盖脑表面，于大脑中动脉M3-M4选择一条血管当作受体动脉，采用手术夹临时阻断后剪开一条与颞浅动脉端一致的切口，采用滑线将两端吻合，撤掉临时阻断夹，观察有无出血和血管搏动，采用吲哚青绿荧光技术观察血管是否吻合、通畅，留置一条硬膜外引流管，还原骨瓣，逐层缝合头皮。

1.2.2 间接组 采用EDAMS（脑-硬脑膜-肌肉血管融合术），采用仰卧，头部偏向左（右）侧，剥离颞浅动脉主干，铣刀铣开游离骨瓣，保存脑膜中动脉完整，断开硬脑膜，覆盖脑皮，暴露颞浅动脉，于颞肌穿孔后，沟剪蛛网膜，硬脑膜翻转到脑表，缝合硬脑膜边，还原骨瓣，缝合头皮各层。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 DSA检查血管重建效果 对间接组和联合组患者进行DSA检查，采用松岛分级阴评估方法大脑侧支循环和颅内血运代偿情况分析。血管重建效果松岛分级，优秀：DAS表现为重建血管灌注范围超过大难中风脉供血区2/3，良好：DAS表现重建血管灌注范围为1/3～2/3大脑中动脉供血区，差：DAS表现重建血管灌注范围小于大脑中动脉供血区1/3。改善=优秀+良好。

1.3.2 CT灌注成像（CTP）检查对联合组和间接组患者术前7 d、术后14 d及术后3个月进行CTP检查，CBF进行缺血程度判定，比较CBF变化。

1.3.3 mRS评分 联合组和间接组在术前、术后14 d及术后3个月进行mRS评分，观察患者手术前后症状。判断标准为0分：身体没有症状;1分：有症状对生活无影响;2分：轻微活动不便，但生活不需要帮助;3分：中度残疾，能独立行走;4分：中重度残疾，不能行走;5分：重度，大小便失禁;6分：死亡。

1.3.4 并发症分析 对两组MMD患者围术期观察并发症发生率。

1.4 随访 术后对所有MMD患者进行随访，半年内复诊一次，通过门诊、病房等方式随访。内容：影像学检查及发生的症状，出血和缺血疾病发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组患者的年龄、性别、发病部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组DSA检查结果对比 间接组和联合组患者血管重建改善率分别为56.25%、87.5%，联合组血管吻合更畅通优于间接组（字2=6.793，P=0.009），见表2。联合组烟雾病患者手术前后的血管畅通程度DSA检查图见图1。图1A示烟雾病术前;图1B示MMD患者血管吻合且全部畅通;图1C示术后3个月DSA随访情况，发现明显的新生侧支血管。

2.3 两组CBF程度比较 两组CBF指标术后和术前相比均升高，但术后14 d、3个月联合组CBF程度均优于间接组（P<0.05），见表3。

2.4 两组mRS评分比较 两组mRS症状术前及术后14 d比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，联合组优于间接组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者围术期并发症发生情况比较 间接组MMD患者围术期并发症的发生概率为18.75%，联合组为15.63%，两组比较差异无统计学意义（字2=0.285，P=0.593），见表5。

2.6 随访结果 联合组MMD患者随访时间3年，在15个月时出现2例（3.12%）肢体麻木患者，剩余患者均未出现缺血或出血症状。间接组MMD患者随访时间3年，出现1例（6.25%）脑积水，1例（6.25%）短暂性脑缺血。联合组随访期间的再次发病率低于间接组，但组间比较差异无统计学意义（字2=1.931，P=0.164）。

3 讨论

烟雾病属于进展性疾病，还没有某种药物能逆转烟雾病的病变，外科治疗是现在临床治疗烟雾病主要手段。血管重建术是由日本提出并证实能改善烟雾病患者的病情[8]。近些年，实验血管重建术能降低MMD患者出血风险，由于循证医学证据不足，不同手术方式对于不同种类烟雾病的治疗效果和并发症也不同[9-10]，所以现在最佳的血管重建方式存在争议，本文回顾性选择多例成人烟雾病患者，采用不同血管重建方法，观察其療效和预后。

本文研究发现采用STA-MCA+EDMS手术方式联合组患者脑循环改善率为87.5%，比采用EDAMS手术方式烟雾病患者65.25%DSA效果更佳。烟雾病的治疗目的是改善脑部动脉循环，DSA表示大脑循环状态，分数越低表示血液循环平稳。McA供血区30%以上出现新的血管侧支，表示术后侧支循环提高[11]，现在无论使用直接或者间接血管重建术，MMD患者均有所改善，但是对于MMD建立侧支产生影响还处于讨论阶段[12]，理国富等[13]研究发现颅内出血是大脑颅内循环代谢的结果，而使用STA-MCA+EDMS后MMD患者颅内代谢循环疗效要好于术前，这与李琛等[14]研究结果一致。

本文研究认为使用STA-MCA+EDMS手术方式联合组MMD患者CBF效果更佳，CBF结果代表MMD患者术后脑皮质血流动力学变化，MMD患者采用STA-MCA+EDMS手术方式使脑皮质灌注相对脑血流增加。李港等[15]研究发现通过采用CTP检查MMD患者缺血部位，了解手术部位，缺血性或者出血性MMD患者均表现为脑灌注不足，在额部尤其明显。联合组患者的mRS评分明显小于间接组，采用直接和间接联合方式对MMD患者的疗效更佳。

联合组患者的围术期并发症和间接组并发症的发生率无明显差距。这可能与手术难度、和手术时间成正比例，MMD患者脑部硬膜外血肿形成时间长，止血不及时，需要开颅清除，仇宇宁等[16]研究认为围术期发生短暂性神经功能障碍是由于在联合血管重建术过程中缺血再灌注造成的损伤，而在间接手术过程中血管网因手术被破坏引起的，由新侧支循环尚未建立、脑组织暂时灌注少造成的[17]，这与朱文杰等[18]研究结果相似。随访结果发现，联合组采用STA-MCA+EDMS术MMD患者3年内的颈外动脉系统血供良好，脑出血风险降低，采用EDAMS的MMD患者可能是由于手术疗效差，不能顺利建立颅内外血管网，导致患者预后差[19]。Wang等[20]研究推荐承认MMD患者采用STA-MCA+EDMS术治疗，不仅在临床疗效上好于EDAMS，患者预后较好，EDMS可以作为一种预方直接血管重建术失败后保障手段，今后研究的重点放在联合手术，并最大程度改善脑灌注，具体效果有待进一步研究。

综上所述，STA-MCA+EDMS相比较EDAMS治疗成人烟雾病疗效更佳，改善血流动力，改善患者预后，值得临床应用。

参考文献

[1]张晓红.烟雾病MRI结合MRA的诊断价值及临床误诊、漏诊原因分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，9（2）：34-35.

[2]刘兴炬，康帅，张东，等.成人出血型烟雾病自然病史研究[J].中国卒中杂志，2017，12（11）：995-999.

[3] Akagawa H，Mukawa M，Nariai T，et al.Novel and recurrent RNF213 variants in Japanese pediatric patients with moyamoya disease[J].Human Genome Variation，2018，12（5）：17060.

[4] Núez-Vivanco Gabriel，Fierro Angélica，Pablo M，et al.3D similarities between the binding sites of monoaminergic target proteins[J].PLoS One，2018，13（7）：e0200637.

[5] Hanqiang J，Heng Y，Wei N，et al.Long-Term Outcomes After Combined Revascularization Surgery in Adult Hemorrhagic Moyamoya Disease[J].World Neurosurgery，2018，5（11）：88-89.

[6]李宏锴，徐海涛，杨升，等.两种血管重建术对治疗成人烟雾病效果的比较[J].中国医药导报，2018，478（20）：64-68.

[7]廖煜君，徐斌，安庆祝，等.烟雾病脑血管重建手术中脑膜中动脉的保护[J].中国神经精神疾病杂志，2017，43（10）：612-616.

[8]任洪波，刘斌，孙志强，等.脑血管重建术治疗出血性烟雾病的疗效及预后分析[J].国际心血管病杂志，2017，8（44）：107.

[9]刘卫明，伍晓六，蓝伟武，等.CT灌注成像对烟雾病脑血管重建术后患者血流动力学改变评价效果研究[J].中国CT和MRI杂志，2018，16（8）：22-24，32.

[10]任二朋，任增玺，王万卿，等.间接血管重建术治疗缺血性脑血管病的临床效果分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（7）：2-5.

[11]王振宇，黄光富，陈隆益，等.联合术式血管重建治疗成人缺血型烟雾病[J].中华神经外科杂志，2018，34（7）：682-684.

[12]王刚，冯文峰，张国忠，等.颞浅动脉-大脑中動脉搭桥术早期治疗动脉瘤或烟雾病出血5例报告[J].中国神经精神疾病杂志，2017，43（9）：554-556.

[13]理国富，康聪，张咏康，等.颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术对烟雾病的临床疗效分析[J].中国医师杂志，2017，19（12）：1847-1849.

[14]李琛，曹旭华，马志昭，等.颞肌贴敷与颅内外血管搭桥联合治疗烟雾病疗效观察[J].海南医学，2017，28（22）：3734-3735.

[15]李港，韩光魁，张浩，等.脑-硬脑膜-动脉血管融通术治疗成人烟雾病的随访观察[J].中华神经外科杂志，2017，33（7）：737-739.

[16]仇宇宁，杨波，张静，等.缺血型烟雾病间接搭桥与联合搭桥造影及疗效对比分析[J].中风与神经疾病杂志，2018，35（6）：99.

[17]韩宏彦，陈国强，冯增伟，等.新型直接联合间接血管重建术治疗烟雾病的疗效观察[J].中华神经外科杂志，2017，33（1）：30-35.

[18]朱文杰，张顺，姚义好，等.三维动脉自旋标记PWI评估烟雾病患者血管重建术后脑灌注变化[J].中国医学影像技术，2018，34（4）：495-498.

[19] Kabbasch C，Mpotsaris A，Maus V，et al.The Barrel Vascular Reconstruction Device[J].Clinical Neuroradiology，2018，7（12）：455.

[20] Wang P，Zhang C Z，Wang G B，et al.Evaluation of computed tomography vascular reconstruction for the localization diagnosis of perigastric mass[J].Medicine，2018，97（26）：e11177.

（收稿日期：2019-07-01） （本文编辑：周亚杰）