手术治疗邻近肝门部肝细粒棘球蚴病效果观察

高 宇，吴向未，阿布都瓦依提，张宏伟，雷 振

棘球蚴病(又称包虫病)呈全球性分布，我国的新疆、青海、西藏及四川等省(自治区)受其危害最为严重，棘球蚴病是人兽共患寄生虫病，主要有2种，细粒棘球蚴病和多房棘球蚴病[1]。临床上以细粒棘球蚴病多见，其多发于肝脏，肝细粒棘球蚴病占所有细粒棘球蚴病的62%[2]。外科手术是最主要的治疗方法[3]。其手术方式主要有：内囊摘除术、外囊完整剥除术及肝叶切除术。一直以来，邻近肝门部的肝细粒棘球蚴病都是比较难以处理的问题，手术风险较大(易导致术中大出血)，术中及术后死亡率较高[4]。我科从2015年11月至2019年1月以来，通过应用外囊完整剥除术、外囊次全切除术及内囊摘除术治疗了20例一共36个邻近肝门部的肝棘球蚴囊肿，并取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者20例，共36个棘球蚴囊肿。其中男性患者13例，女性患者7例；年龄4～62岁，平均年龄34岁；单囊型肝细粒棘球蚴病患者15例，多囊型肝细粒棘球蚴病患者5例。6例患者有牧区生活史或宠物饲养史。19例患者为首次诊断肝细粒棘球蚴病，均由B超或CT检查发现。1例为术后复发，由B超检出，入院后复查CT确诊。13例患者无任何临床不适感，均由B超或CT检查发现。5例患者有不同程度的右上腹或肝区饱胀、隐痛等症状，1例患者出现呕吐症状，1例患者出现了低热症状，所有患者均未见黄疸、高热、休克及右中上腹部明显隆起的包块。

1.2临床诊断 结合病史、入院体征、查体、实验室及影像学检查、既往手术史而作出初步诊断，所有患者入院后均复查CT,并均于术前确诊。术后病理检查均回示为肝细粒棘球蚴病。术前CT及超声检查所见：所有患者的肝棘球蚴囊肿直径为：3～20 cm，平均8.4 cm。9个肝棘球蚴囊肿位于肝左叶，26个肝棘球蚴囊肿位于肝右叶,1个肝棘球蚴囊肿位于肝顶部。3个肝棘球蚴囊肿骑跨第一、二肝门。16个肝棘球蚴囊肿邻近第二肝门，17个肝棘球蚴囊肿邻近第一肝门。另外，共有33个囊肿压迫肝内血管，具体情况如下：4个囊肿压迫第一肝门部门静脉，17个囊肿压迫第一肝门部下腔静脉，2个囊肿压迫第二肝门部肝左静脉，1个囊肿压迫第二肝门部肝中静脉，1个囊肿压迫第二肝门部肝右静脉，8个囊肿压迫第二肝门部下腔静脉。

1.3 手术方法

1.3.1外囊完整剥除术 全身麻醉生效后，患者取仰卧位。根据术前影像学检查(CT或B超)选定手术切口，一般选“人”字形或右侧肋缘下斜切口。游离粘连、显露肝脏，探查囊肿位置，游离相关韧带(肝镰状韧带，冠状韧带及三角韧带)，以充分显露肝脏手术区。若囊肿与膈肌粘连，需充分分离。在外囊与肝实质交界处打开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在性腔隙，逐步将外囊完整剥除。在剥离过程中要仔细确认外囊以及被外囊压迫的肝内各管道，结扎或缝扎较大管道，电凝较小管道。将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧。外囊剥除后，完整切下整个囊肿。另外在剥离过程中，所遇无功能性管道予以切除，若见胆瘘，需仔细缝合。检查有无活动性出血及胆漏后，肝针闭合肝创面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根(图1)。

注：箭头所指部分为肝棘球蚴囊肿外膜，(术者)正沿着外膜与外囊之间的潜在性腔隙，对囊肿进行剥离。图1 外囊完整剥除术Fig.1 Total subadventitial cystectomy

1.3.2外囊次全切除术 全身麻醉起效后，患者取仰卧位。根据囊肿的具体位置选择切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋缘下斜切口。探查囊肿位置，游离相关韧带(肝镰状韧带、冠状韧带及三角韧带)，充分显露肝脏手术区。打开外囊，吸尽囊液及囊内容物，向腔内注入至少相当于囊液体积1/2的20%高渗盐水,进行囊腔内残留内囊或子囊灭活处理，浸泡15 min后用卵圆钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其囊壁间残存的原头节，吸尽高渗盐水并取尽囊内容物，取出残留的内囊及子囊。在外囊与肝实质交界处打开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在性腔隙，剥除外囊，对于贴近肝门的外囊壁予以“邮票式”片切保留。在剥离过程中仔细辨认外囊以及被外囊压迫的肝内各管道，结扎或缝扎较大管道，电凝较小管道。将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧。若见胆瘘，需仔细缝合。检查有无活动性出血及胆漏后，肝针闭合肝创面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根,若有残腔存在，需放置残腔引流管。另外，如果发现胆瘘，需留置T管(图2)。

1.3.3内囊摘除术 全身麻醉起效后，患者取仰卧位。根据囊肿的具体位置选择切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋缘下斜切口。探查囊肿位置，游离相关韧带(肝镰状韧带，冠状韧带及三角韧带)，充分显露肝脏手术区。打开外囊，吸尽囊液及囊内容物，向腔内注入至少相当于囊液体积1/2的20%高渗盐水,进行囊腔内残留内囊或子囊灭活处理，浸泡15 min后用卵圆钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其囊壁间残存的原头节，吸尽高渗盐水并取尽囊内容物，取出残留的内囊及子囊。腹腔内涂抹透明质酸钠两支。检查有无活动性出血及胆漏后，肝针闭合肝创面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根。对较小无胆瘘的残腔可开放或外囊残腔缝合闭锁后，不置管引流处理；对较大或存在胆漏的外囊壁应缝闭瘘口并放置残腔引流管及T管(图3)

注：图示为内囊被取出后，正在对外囊进行大部分切除。图2 外囊次全切除术Fig.2 Part subadventitial cystectomy

注：图示为被手术取出的内囊。 图3 内囊摘除术Fig.3 Endocystectomy

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2 结 果

本组研究所有患者均行手术治疗，术后均予以抗感染、补液、止血、保肝等对症处理，详细结果请见表3。15例患者放置腹腔引流管，5例患者放置残腔引流管,2例患者放置T管。其中，1例患者既放置了腹腔引流管又放置了残腔引流管，1例患者既放置了残腔引流管又放置了T管。放置腹腔引流管的患者中，3例患者术后2～3 d拔除引流管，9例患者术后 5～6 d拔出引流管，3例患者因腹腔渗液较多在术后8～10 d拔出引流管。放置残腔引流管的患者中，2例患者残腔引流管持续引流，带管出院。3例患者于术后5～6 d拔除残腔引流管。2例放置T管患者均带管出院，其中，1例患者术后出现胆漏，分析原因为术中出现外囊与胆道相通(棘球蚴囊肿破裂入胆道，行内囊摘除术)。其余病人，经B超复查无残腔积液、感染等残腔并发症及腹腔出血、胆道狭窄，所有患者术后均未出现黄疸。9例患者术后出现发热，考虑为手术后应激反应。所有患者随访1～3年，目前未见复发病例。

表3 各类术式的临床统计综合资料
Tab.3 Comprehensive clinical statistics data of various surgical procedures

术式病例囊肿数量/个术中情况术后情况随访手术耗时/h出血量/mL残腔并发症胆漏死亡平均住院天数/d随访(%)复发病例(%)外囊完整剥除术341.5～4.570～20000071000外囊次全切除术16302.5～530～1000008.51000内囊摘除术123.5～515～4001011.51000

3 讨 论

目前，关于肝棘球蚴病的治疗尚无特效药物，手术治疗仍为首选，但由于传统的内囊摘除术术后复发率高及并发症多。多年以来，学者们一直不断改进术式以减少复发及其他并发症[5]。如前文所述，肝棘球蚴手术治疗方式主要有以下几种：内囊摘除术适用于无感染、未破裂的肝棘球蚴囊肿。但在行内囊摘除术时，可能出现棘球蚴头节种植于腹腔和残留于棘球蚴残腔等情况[6-8]。术后胆漏、残腔感染等并发症发生率以及复发率较高[9]。肝叶切除术适用于：1) 多房性肝棘球蚴病局限于一叶或者半肝内的情况、拟行二次手术的病灶、周围组织粘连紧密的较小棘球蚴残腔以及行其他手术较为困难的情况；2) 手术复发的厚壁棘球蚴囊肿合并囊内感染或者血性肉芽肿的情况；3) 外囊残腔内顽固性胆漏需长期带管的情况、反复清创不愈及肝脏毁损严重者[10]。对于邻近肝门部的肝棘球蚴囊肿,该手术方式安全性差,手术过程中容易损伤肝门处较大的管道，手术风险大。

彭心宇等首次报道了外囊完整剥除术，其认为肝棘球蚴外囊与周围肝组织间存在一层纤维膜,即外膜。该层纤维膜是肝静脉系统和Glisson系统及其所属的纤维结构受压、不断增生纤维化而形成的[11]。而外膜与外囊之间存在的一个潜在性的间隙，则是外囊完整剥除术的解剖学基础。该术式关键就是准确地寻找到外膜与外囊之间的潜在性腔隙，进而完整地剥除肝棘球蚴囊肿。

该术式具有以下优点：1)根除了棘球蚴复发; 2)彻底解决了残腔感染等并发症; 3)有效地避免了术后胆漏; 4)减少了功能性管道的损伤。目前，该术式已成为肝细粒棘球蚴病手术治疗的理想术式[12]。

临床通常将肝脏I、Ⅳ、V、Ⅷ区段称为肝门部，由于肝门部的位置邻近肝内主干血管(下腔静脉的肝后段、主肝静脉的根部及门静脉的左、右干)，对于肝门部占位性病变来说，其手术难度大、并发症多、疗效差，手术风险较大(易导致术中大出血)[13]。由此可见，在肝棘球蚴囊肿邻近肝门部的情况下，外囊完整剥除术并不完全适用。

我们通过对20例邻近肝门部肝棘球蚴囊肿的手术治疗与研究体会: 手术治疗邻近肝门部肝棘球蚴囊肿时，应慎重选择术式，不应该与普通的肝棘球蚴病一样，首选外囊完整剥除术，而是应该根据术中的具体情况，具体选择术式。邻近肝门部的肝棘球蚴囊肿位于肝实质内，且与肝门及相关血管粘连不紧密，可安全、完整地游离，外囊与外膜潜在性间隙明显,方可行外囊完整剥除术。另外，肝细粒棘球蚴病外囊表面有被挤压的肝内管道,这些管道通常分为两种, 一种是非功能性管道, 另一种是功能性管道。非功能性管道可与外囊一并切除，而不引起肝功能的损害。而功能性管道多是近心端较粗大的管道，如果结扎或切断, 可使其所属肝组织缺血坏死，而致术后肝功能损害。所以，术中应仔细剥离并保留邻近肝门部的肝棘球蚴囊肿外囊的功能性管道，以免术后肝功能损害较大。

若于术中发现以下情况：肝细粒棘球蚴病与肝门紧密相连，棘球蚴囊肿外囊与外膜间潜在性腔隙不明显；外囊囊壁与肝门部的大血管粘连紧密，不易游离，若强行剥离，则有可能损伤重要的血管；棘球蚴囊肿压迫肝门及肝门部血管、棘球蚴囊肿骑跨肝门；由于棘球蚴囊肿内感染造成外囊破裂，导致其与外膜粘连严重；术前CT或 B超检查提示或者术中发现外囊明显粘连钙化；囊壁周围出现不同程度钙化并且与周围组织粘连的复发性肝细粒棘球蚴病，则需行外囊次全切除术。如果一旦出现了胆管与外囊相通(棘球蚴囊肿破裂进入胆道)的情况，因胆管是功能性管道,不能切除。所以，在这种情况下可行内囊摘除术以及外囊次全切除术。又如前文所述，行内囊摘除术，其术后胆漏、残腔感染等并发症发生率以及复发率较高，故而一般不作为首选术式。在本组患者中，只有1例患者共2个肝棘球蚴囊肿因外囊与肝门血管粘连过于紧密且已经破裂入胆道而行内囊摘除术。

另外，术前需明确诊断，术前B超或CT检查对于手术方式的选择和术中预测具有重要的价值，术前应仔细阅读CT片,初步了解棘球蚴囊肿与肝门及周围肝内管道的关系,做到手术之前了然于胸; 术中若不易鉴别管道是否有功能,可在术中行B超或者是术中造影检查以进一步诊断。术中还应该仔细寻找胆瘘，并有效结扎胆瘘，放置T管以免术后出现胆漏。对于无法完全切除外囊的情况(行外囊次全切除术及内囊摘除术)，可能会留下残腔。因为在肝棘球蚴的手术治疗中，残腔的处理至关重要[14]，所以我们还进一步探讨了关于残腔的处理：1) 尽可能地剥离外囊，残腔壁需敞开，以充分显露。术中应该反复用浸湿的纱布蘸拭囊腔，检查有无胆瘘。胆瘘处应在直视下予以缝扎，加大网膜覆盖或者用蛋白胶加固[15]；2) 打开外囊是必要的，因为残腔位于外囊壁上，而残腔会向腹腔开放，残腔内积液会变少，并且会因为体位等原因而流入腹腔，被腹膜、大网膜以及浆膜迅速吸收，进而导致残腔缩小；3) 术中在残腔所留置的引流管应采用多孔引流管及硬硅胶引流管；4) 术后加强残腔引流管及T管护理并密切监测引流量非常重要，尤其要重点防止T管脱出、堵塞，以便能有效预防或及时发现残腔并发症。

综上所述，手术治疗邻近肝门部的肝细粒棘球蚴病时，应慎重选择术式。外囊次全切除术与外囊完整剥除术较传统的内囊摘除术，术后残腔感染、胆瘘等并发症发生率相对较低，可优先选择。而外膜与外囊之间的潜在性腔隙是否易于分离、外囊与肝门部血管及肝门之间的关系以及术中正确判断外膜内间隙、仔细鉴别非功能性管道及功能性管道并且妥善处理残腔、有效防止残腔并发症等均是手术成功的关键。

利益冲突：无