儿童维生素A缺乏情况与肺炎支原体肺炎病情程度的相关性

宋晓彤, 孙迎军, 张 艳

(江苏省徐州市中心医院儿童诊疗中心, 江苏 徐州 221009)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，M PP)是儿科呼吸系统常见病，有资料显示近年其发病率逐年上升，各年龄段儿童均易感，普通M PP预后良好，但难治性肺炎支原体肺炎(Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RM PP)易出现严重肺内外并发症，并有可能遗留闭塞性细支气管炎等后遗症，影响其预后[1]。有报道称维生素A(Vitamin A，VA)缺乏时病原微生物易经呼吸道屏障诱发炎症反应，即使亚临床缺乏也可能致使儿童易患多种呼吸道感染性疾病；而VA缺乏与肺炎支原体感染有关，但RM PP患儿是否存在VA缺乏或存在VA缺乏时是否更易合并感染，发热及住院等时间是否更长，目前尚无相关报道[2]。基于此，本文主要通过检测RM PP患儿血清VA水平，比较不同VA水平的RM PP患儿是否合并感染及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)水平与临床转归情况，探讨VA缺乏与M PP病情程度的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:纳入徐州市中心医院2017年1月至2019年7月确诊肺炎支原体肺炎(M PP)住院患儿300例为研究对象，本研究获我院医学伦理委员会批准。按照病情程度将其分为普通M PP组(220例)与RM PP组(80例)，其中普通M PP组男100例，女120例，年龄2～12岁，平均(7.22±2.96)岁；病程5～30d，平均(17.48±0.52)d；RM PP组男32例，女48例，年龄1～10岁，平均(6.97±2.75)岁；病程7～30d，平均(17.74±0.50)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准:①普通M PP诊断标准：符合《诸福棠实用儿科学(第7版)》[3]中相关诊断标准，血清中MP-IgM抗体检测结果呈阳性；咽拭子实时荧光定量PCR方法检测肺炎支原体核酸呈阳性；胸部X线检查示斑片状、片状间质性改变或浸润性阴影，不伴或伴胸腔积液；②RM PP诊断标准：M PP经大环内酯类药物正规治疗≥7d，仍持续发热，胸部影像学表现或临床症状加重；③年龄1～12岁，伴有发热、呼吸道症状；④患儿家属对本研究知情且签署同意书。

1.3排除标准:①既往患支气管哮喘、支气管肺发育不全、反复呼吸道感染、慢性肺疾病、肾脏或肝脏疾病、结缔组织疾病、心血管疾病等重大基础性疾病；②近1月接受过免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗；③痰、血、尿细菌培养或病毒检测提示肺内外混合感染，或院内感染肺炎支原体者(入院3d后发病)；④继发性或先天性免疫抑制或缺陷。

1.4检测方法:于患儿入院第2d，采集不抗凝血2mL，24h内分离血清，放置-20℃冰箱冷藏避光待测。采用Agilent1200/色谱柱(美国Agilent公司生产)，以高效液相色谱法测定VA水平，注意采集标本前≥1d禁食含VA药品。同时，采用日立7600-020型全自动生化分析仪(株式会社日立高新技术公司提供)，应用免疫透射比浊法测定IgA、IgG、IgM水平，试剂盒均购自英国Randox公司。血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常参考值：IgA：0.70～3.30g/L；IgG：8.00～16.00g/L；IgM：0.5～2.5g/L。VA缺乏诊断：VA<0.2mg/L为临床型VA缺乏(Clinical Vitamin A Deficiency，CVAD)，0.2～0.3mg/L为亚临床型VA缺乏(Sub-Clinical Vitamin A deficiency，SVAD)，0.3～0.7mg/L为VA正常。

1.5观察指标:对比两组VA水平及VA缺乏情况、免疫球蛋白水平，分析VA缺乏与RM PP患儿合并感染的关系，并观察VA缺乏与RM PP患儿免疫球蛋白水平的关系。

2 结 果

2.1两组VA水平及VA缺乏情况比较：普通M PP组VA水平为(0.28±0.09)μmoL/L，RM PP组VA水平为(0.19±0.11)μmoL/L，差异有统计学意义(t=7.202，P=0.000)；普通M PP组CVAD检出率显著低于RM PP组(P<0.05)，见表1。

表1 两组VA缺乏情况比较n(%)

2.2两组免疫球蛋白水平比较：普通M PP组IgM、IgA、IgG水平显著低于RM PP组(P<0.05)，见表2。

2.3VA缺乏与RM PP患儿合并感染的关系：RM PP组合并感染27例，占33.75%；未合并感染53例，占66.25%。RM PP合并感染组CVAD检出率显著高于RM PP未合并感染组(P<0.05)，见表3。

2.4VA缺乏与RM PP患儿免疫球蛋白水平的关系：RM PP患儿CVAD组IgM、IgA水平显著高于SVAD+VA正常组(P<0.05)，见表4。

表2 两组免疫球蛋白水平比较

表3 VA缺乏与RM PP患儿合并感染的关系n(%)

表4 VA缺乏与RM PP患儿免疫球蛋白水平的关系

3 讨 论

VA被称为“抗感染维生素”，在细胞分化和成熟中发挥着重要的作用，与儿童的生长发育密切相关。有资料显示，国内6岁以下儿童VA缺乏发生率为12.2%，特别严重的占0.5%。另有报道称VA缺乏与儿童感染性疾病的发生有关，儿童VA缺乏时，其腹泻发生率为正常儿童的3倍，呼吸道感染为其的2倍，并与新生儿肺炎、幼婴儿慢性肺部疾病等均存在一定关系[4]。近几年，有资料显示VA缺乏与儿童肺炎支原体感染有关，而亚临床VA缺乏同样会增加小儿呼吸道、消化道感染、贫血、免疫力降低等疾病发生风险，但尚无VA缺乏程度与M PP病情程度的相关性报道[5]。对此，笔者展开调查，旨在探究儿童VA缺乏情况与M PP病情程度的相关性。

本研究显示，普通M PP组VA水平明显高于RM PP组，CVAD检出率明显低于RM PP组，证实VA缺乏与M PP患儿病情严重程度有关。VA缺乏时，机体经对树突细胞的调节影响黏膜免疫，破坏黏膜上皮完整性，引起黏膜屏障损伤，延迟修复过程，促使气道内抗氧化作用减弱，导致机体氧化/抗氧化作用失衡，促使免疫反应与炎症反应失衡，最终会提高吸道感染性疾病发病风险[6]。而目前M PP发病机制尚未完全明确，多数认为MP可能经细胞膜P蛋白于气道上皮细胞处黏附，释放毒素及免疫反应，诱导机体损伤，引起机体免疫异常。可见，VA缺乏与M PP均会引起气道上皮屏障功能损害，故笔者推测VA缺乏与M PP可能有关。而VA水平越低，越易发展为重症，体内存在CVAD时难治性M PP发生风险大大增加。分析其原因，CVAD引起机体免疫力降低，气道局部抗病能力减弱，感染不易控制，易导致普通M PP进展为RM PP；同时，由于VA能调节气道局部炎症反应，维持局部微环境稳态，机体VA缺乏时，一旦感染会引起气道局部炎症细胞过度活化，诱发瀑布式过度炎症反应，加重病情。但对于能否通过对体内VA 水平检测从而辅助判断M PP病情进展以及能否通过对CVAD 肺炎支原体肺炎患儿VA补充，从而改善预后，减少RM PP发生，尚需进一步研究证实。

本研究显示，普通M PP组IgM、IgA、IgG水平明显低于RM PP组，而RM PP患儿中CVAD组IgM、IgA水平明显高于SVAD+VA正常组，证实VA缺乏对M PP患儿免疫功能存在着一定影响。免疫球蛋白由B淋巴细胞合成，B淋巴细胞受抗原刺激后基于CD4+T淋巴细胞作用下分化增殖，合成并分泌免疫球蛋白[7]。流行病学证实，VA通过其活性代谢产物视黄酸促进B细胞类别转化及分化发育，抑制正常B细胞凋亡，促进Th2免疫应答，能提高儿童免疫功能，增强消化道、呼吸道抗感染能力[8]。本研究发现，VA缺乏影响M PP患儿病情程度及其免疫功能，分析其原因，笔者认为VA是合成糖蛋白载体，糖蛋白是细胞关键结构物质，尤其是上皮细胞，一旦缺少糖蛋白，会影响儿童眼、呼吸道、消化道、泌尿道及生殖器官；而免疫球蛋白也是一种糖蛋白，VA缺乏会影响抗体形成，并与M PP病情严重程度有关。有学者也发现，反复呼吸道感染患儿免疫球蛋白中IgA、IgG、IgM与VA含量呈显著正相关[9]。笔者推测，VA缺乏时M PP患儿细胞免疫呈现下降，VA缺乏越严重，病情可能越严重，且细胞免疫受损越明显。

本研究显示，RM PP合并感染者CVAD检出率明显高于RM PP未合并感染者，证实VA缺乏与RM PP合并感染密切相关。VA缺乏时，会引起气管、支气管坏死性或角化性改变，间接增加了感染风险，而感染时会影响机体摄取、吸收、消化营养物过程，机体VA消耗会增多，二者构成恶性循环。但也有资料显示，VA浓度与M PP病情程度无明显关联，究其根源，VA仅是影响M PP进展及预后的其中一个因素，而M PP发生、发展及预后是多种因素掺杂、综合影响的结果，这与本文研究结论不一致，有待今后深入调查[10]。

综上，VA缺乏与M PP病情程度密切相关，补充VA有可能对防治M PP有益，其具体机制有待于今后进一步研究。