不同INR对冠心病合并房颤患者血栓栓塞事件以及主要不良心血管事件的影响

许贤彬， 卢旭升， 陈尔周， 林旭城， 李春来

(广东省潮州市中心医院心血管内科, 广东 潮州 521000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)在临床中较为常见，患病人群多以中老年患者为主，心房颤动(atrial fibrillation,AF)常在冠心病发病期间合并发生，加重患者病情，对患者生命安全可造成严重威胁[1]。冠心病合并AF会增加急性血栓栓塞并发症与不良心血管的发生率。凝血酶原时间国际标准化比值(international normalized ratio,INR)是对测定的凝血酶原时间(Prothrombin time,PT)标准化提出的一种报告方式，以对各实验室测定结果具有可比性[2]。临床中对于发生血栓栓塞与不良心血管事件的冠心病合并AF患者INR研究较少。基于此，本文作者结合自身临床实践选取120例发生血栓栓塞与不良心血管事件的冠心病合并AF患者作为研究对象，旨在研究不同INR值对冠心病合并AF患者发生血栓栓塞与不良心血管事件的影响进行分析。现将研究结果报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:2013年12月至2018年10月发生血栓栓塞与不良心血管事件的冠心病合并AF患者120作为观察组，另选110例未发生血栓栓塞与不良心血管事件的冠心病合并AF患者作为对照组。观察组患者中男性62例，女性52例，年龄46～78岁，中位年龄60.3岁，血栓栓塞事件：脑栓塞15例、左房血栓12例、外周动脉栓塞13例；不良心血管事件：心肌梗死33例、急性心力衰竭28例、恶性心率失常19例。对照组患者男性48例，女性62例，年龄41～76岁，中位年龄53.7岁。患者均符合2010年欧洲心脏病学会年会(ESC)制定的AF标准[3]。纳入标准：①患者临床病历资料完整；②观察组患者出现静脉血栓栓塞或是肺栓塞，亦或是不良心血管事件，包括：复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、死亡等；③对照组中无患者出现血栓栓塞与不良心血管事件。排除标准：①患有严重的肝、肾脏器疾病或是功能异常；②有消化道出血病史患者；③有严重的出血倾向于血液系统疾病；④患有精神抑郁疾病者或是长期服用抗精神抑郁类药物。

1.2方法:患者于入院时由专人对其一般资料进行记录，包括：年龄、性别、冠心病病程、AF病程、左心房增大≥40mm、左心室射血分数<50%、INR值、是否有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性肾脏病等资料。并对根据发生血栓栓塞与心血管不良事件患者的INR值进行分组，对观察组INR值表达分布情况进行观察；INR值共分为4个阶段：INR<1.5、INR1.6～199、INR2.0～2.49、INR≥2.5。采用ROC曲线分析INR对冠心病合并房颤患者发生血栓栓塞与不良心血管事件的预测价值。

2 结 果

2.1两组患者一般资料单因素分析:单因素分析显示：观察组与对照组在INR、年龄、左心房增大≥40mm、左心室射血分数<50%、高血压、慢性肾病、心功能分级中比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1 两组患者一般资料单因素分析

2.2多因素Logistic回归分析结果:多因素Logistic回归分析显示：INR、年龄、左心房增大≥40mm、左心室射血分数<50%、高血压、慢性肾病、心功能分级是冠心病合并AF患者发生心血管不良事件与血栓栓塞事件的独立危险因素。详情见表2。因变量指标中观察组赋值1、对照组2，年龄<60岁赋值1、>60岁赋值2。详情见表3。

表2 多因素Logistic回归分析结果

表3 多因素Logistic回归分析结果个因素赋值

2.3观察组INR值占比情况与ROC曲线分析INR对冠心病合并AF患者血栓栓塞与不良心血管事件的价值:观察组INR值<1.5有6例、1.5～1.99有4例、2.0～2.49有20例、≥2.5有90例。根据ROC曲线分析结果显示：NIR对预测敏感度77.5%、特异度100.0%、AUC为0.915、最佳临界值为2.35。详情见图1，表4。

图1 INR对冠心病合并AF患者血栓栓塞与心血管不良事件ROC曲线图

表4 INR对冠心病合并AF患者血栓栓塞与心血管不良事件预测价值

3 讨 论

冠心病合并AF可导致患者病情恶化速度加快。血栓栓塞与心血管不良事件在冠心病合并AF患者中发生率较高，一旦发生此类情况对患者的生命可造成严重威胁，不仅如此患者家庭负担及生活负担也会因此加重。INR在临床中属于可控指标，可作为临床中判断抗凝治疗效果的指标之一。但INR是否与冠心病合并AF患者发生血栓栓塞与血管不良事件有关临床中并无相关研究。本文中选取的观察组患者为发生了血栓栓塞与不良血管事件的冠心病合并AF患者，根据分析显示，INR、年龄、左心房增大≥40mm、左心室射血分数<50%、高血压、慢性肾病、心功能分级为冠心病合并AF患者发生心血管不良事件与血栓栓塞事件的影响因素与独立危险因素。年龄较大是导致血栓栓塞与不良心血管事件的独立危险因素这与多类研究结果相一致[4]。左心房增大≥40mm会导致患者心脏进一步受损，严重可致心衰，且增大为不可逆转的表现，会影响心脏功能[5]。左心室射血分数<50%患者其心肌功能较差，同时表明心功能不全，且根据研究[6]指出，左心室射血分数的下降提示患者出现心血管不良事件概率极大。通常冠心病患者大多数患有高血压，合并高血压患者急性心血管事件发病率呈现显著上升趋势，既往研究[7]也指出，冠状动脉狭窄程度与高血压升高有显著相关性；同时血压的升高与此也有着关系。慢性肾病患者通常存在微炎症表现，氧化应激、血栓栓塞与心血管不良事件与慢性肾病相互影响，多种研究指出，慢性肾病与血栓栓塞与不良心血管事件有关[8]。

本文观察组根据其INR水平进行区分发现INR≥2.5者最多为90例，其次为2.0～2.49者共20例。上文讨论中的独立危险因素多为不可逆因素，而INR在临床中可采用药物进行控制。临床中使用华法林对冠心病合并AF患者治疗具有显著的效果，可减少血栓栓塞与不良心血管事件的发生率，但存在一定的出血风险。王艳[9]研究结果表明：其将冠心病合并AF患者分为两组一组将INR控制在2.0～3.0范围中，另一组控制在1.5～2.0间，两组在血栓栓塞与不良心血管等事件发生率相较，差异无显著性。张冬梅[10]等研究结果也证实了这一点，其同样将冠心病合并AF患者分为两组，分别将INR控制在1.5～2.0、2.0～30间，进行随访一年，两组随访结束时终点事件比较，无显著差异。上述两项临床研究患者血栓栓塞与不良心血管事件的发生率均无差异，表明控制INR可让患者血栓栓塞与不良心血管事件的发生率得到减少。而本文中发生血栓栓塞与不良心血管事件患者INR值占比最高的是≥2.5这一阶段，这表明过高的INR值会增加患者血栓栓塞与不良心血管事件的发生率。本文采用ROC曲线进行预测分析发现，INR对预测发生血栓栓塞与不良心血管事件患者的敏感度、特异度较高，且AUC达到0.915，这表明INR对此类事件具有一定的预测价值。临床中对于INR值表达过高患者需要格外重视。

综上所述，INR属于导致冠心病合并AF患者出现血栓栓塞与不良心血管事件的独立危险因素，如患者存在INR高表达情况临床中需进行重视，防止其出现血栓栓塞与不良心血管事件，同时INR值可采用药物进行干预，让其维持在稳定区间。