血流动力学参数评价颈动脉超声联合TCD对H型高血压的诊断价值

黄海芬, 李 韧, 张文龙

(湖南省郴州市第一人民医院, 湖南 郴州 423000)

高血压是心脑血管疾病的危险因素，我国是高血压高发国家，其中约3/4高血压患者伴高半胱氨酸(homocystein，Hcy)血症，被称为H型高血压[1]。H型高血压患者较单纯高血压患者具有更高的脑卒中发病风险，存在明显颈动脉结构和血流动力学异常，且与血浆Hcy水平异常升高有关[2]，但是目前基于血流动力学参数诊断H型高血压的报道较少，脑血管血流动力学参数是评估脑血管损伤、脑卒中的主要指标，颈动脉超声(carotid ultrasound，CAU)、经颅多普勒(Transcranial Doppler，TCD)是临床常用的评价脑血流动力参数的影像手段[3]。本问通过观察CAU、TCD检查获得脑血流动力学参数在H型高血压患者和单纯高血压患者之间的差异，探讨CAU联合TCD检查诊断H型高血压价值。

1 资料与方法

1.1临床资料:选择2018年1月至2018年12月郴州市第一人民医院收治的108例H型高血压患者(观察组)，经检测血清Hcy≥10μmoL/L。另选择同期124例单纯高血压患者为对照组，经检测血清Hcy<10μmoL/L。本研究获得我院伦理会批准，患者及其家属均知情同意签署同意书，诊疗过程严格遵循伦理学原则。

1.2H型高血压诊断标准:收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133KPa)和(或)舒张压≥90mmHg。血清Hcy≥10μmoL/L。

1.3纳入和排除标准:纳入标准：①经临床诊断为高血压；②高血压病程2年以上；③CAU、TCD检查资料完整。排除标准：①肾病高血压、糖尿病高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压；②合并严重肝肾功能不全；③近期服用叶酸、维生素B6、利尿剂等影响Hcy水平药物；④经临床诊断合并脑血管疾病患者。

1.4影像检查

1.4.1CAU:检查前禁用导致血管舒张或收缩药物，平静休息30min。采用美国GE公司的vividE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头及凸阵探头(频率分别为3.0～10.0Hz、3.0～5.0Hz)，患者平卧，暴露颈部，于胸锁乳突肌前缘或后缘沿血管走行纵向扫描，二维灰阶超声观察血管走形、管腔有无狭窄、扩张、扭曲等，显示颈总动脉血管走行方向，于左、右颈总动脉分叉部1.5cm处测定颈总动脉内径、内膜-中层厚度(intima-media thickness，IMT)、平均血流速度(mean velocity，Vm)，血管阻力指数(resistanceindex，RI)、血管搏动指数(pulsatility index，PI)。选取3个心动周期，取其平均值。

1.4.2TCD:深圳德力凯医疗设备股份有限公司生产的TCD仪，脉冲式探头频率2MHz。患者仰卧，经颞窗探测双侧大脑中动脉主干Vm、RI、PI；患者俯卧，调整探头位置、角度，探测器深度、发射功率、增益以及取样容积，经枕窗探测椎动脉Vm、RI、PI，以上数据均采集3次测量平均值。

1.5方法:收集两组患者社会学人口特征(年龄、性别)、个人史(吸烟饮酒史、高血压病程、高血压家族史)、体格检查资料[收缩压、舒张压、体重指数(BMI)]、实验室数据[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、叶酸(FA)、Hcy]、影像指标(颈总动脉内径、IMT，颈总动脉、大脑中动脉、椎动脉血管Vm、RI、PI)。

2 结 果

2.1基线资料:两组年龄、高血压病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组男性、BMI、吸烟史比例、饮酒史比例、高血压家族史比例、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、颈总动脉IMT、Hcy大于对照组(P<0.05)，HDL-C、FA、颈总动脉血管内径低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2CAU、TCD血流动力学参数比较:观察组颈总动脉、大脑中动脉、椎动脉Vm低于对照组(P<0.05)，RI、PI大于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 CAU TCD获得血流动力学参数差异

2.3影响H型高血压发病的Logistic回归分析:以是否患有H型高血压(0=否，1=是)为因变量，表1、表2中具有统计学差异项目纳入Logistic回归方程，单因素Logistic回归分析结果示男性，BMI，高血压家族史，LDL-C，FA，Hcy，颈总动脉IMT，颈总动脉血管内径，颈总动脉Vm、RI、PI，大脑中动脉Vm、RI、PI，椎动脉Vm、RI与H型高血压有关(P<0.05)，多因素Logistic回归分析结果示高血压家族史、FA、Hcy、颈总动脉IMT、颈总动脉RI、大脑中动脉RI与H型高血压独立相关(P<0.001)，见表3。

表3 影响H型高血压发病的单因素和多因素Logistic回归分析

2.4血流动力参数诊断H型高血压的价值分析:ROC分析颈总动脉RI、大脑中动脉RI诊断H型高血压的曲线下面积(AUC)分别为0.770、0.677，联合颈总动脉RI、大脑中动脉RI将诊断H型高血压AUC扩大至0.850，均高于单独颈动脉RI和大脑中动脉RI的AUC(z=2.419、3.026，P<0.05)，见图1。总动脉RI、大脑中动脉RI诊断H型高血压的最佳截断值分别为0.83、0.81，最佳截断值下总动脉RI、大脑中动脉RI诊断H型高血压的灵敏度、特异度见表4。

表4 血流动力参数诊断H型高血压的效能分析

图1 颈总动脉RI、大脑中动脉RI、颈总动脉RI+大脑中动脉RI诊断H型高血压的ROC

3 讨 论

H型高血压患者多伴有心脑血管疾病危险因素，高血压和高Hcy血症在脑血管疾病进展中发挥着显著协同作用。H型高血压患者颈动脉粥样硬化斑块阳性率为49.31%，与单纯高血压和正常人群相比较，H型高血压患者颈动脉血管内径较狭窄，内膜-中层厚度偏厚，颈总动脉PSV、EDV、Vm偏低，RI、PI偏高[2]。H型高血压颈动脉血管结构和血流动力学改变的机制为：①Hcy具有细胞毒性，与腺苷结合形成S-腺苷同型半胱氨酸降低甲基化水平，参与血管病变[4]。②Hcy通过激活巨噬细胞中ROS依赖途径中的NLRP3炎症小体，加速血管炎症反应和动脉粥样硬化进程[5]。③Hcy增高氧化低密度脂蛋白(Oxidized low density lipoprotein，OX-LDL)水平，巨噬细胞大量吞噬OX-LDL，促进动脉粥样硬化进程。④高Hcy血症可抑制NO合成，降低其生物利用度，损伤血管内皮细胞结构和功能。⑤Hcy可促进血管收缩和血小板聚集，激活多种凝血因子活性，促进血栓形成。

高血压患者血管壁长期处于高压力状态，血管弹性、顺应性降低，血流动力学可出现异常。通过评价脑血管血流动力学参数可早期发现和诊断H型高血压及其相关的心脑血管疾病，CAU、TCD技术可快速检测脑血管血流情况，发现血流动力学异常。本研究观察组脑血管动脉管壁增厚，血流PI、RI增加，流速降低，与单纯高血压患者比较差异明显，说明H型高血压患者具有明显的脑血管结构和血流动力学改变倾向，与文献[6]报道结果一致，提示Hcy水平升高与脑血管结构和血流动力学改变存在密切关系。刘长春等[7]指出H型高血压患者高血浆Hcy水平与颈动脉平均血流速度、血流量降低，血管阻力升高有关。鉴于H型高血压与单纯高血压明显的脑血管血流动力学差异，基于CAU、TCD技术获得血流动力学参数可作为鉴别单纯高血压和H型高血压的主要依据。本研究采用回归分析发现颈动脉RI、大脑中动脉RI与H型高血压发病独立相关，提示颈动脉RI、大脑中动脉RI可作为预测H型高血压发病的独立预测因子。ROC分析结果显示颈动脉RI、大脑中动脉RI均具有较高诊断H型高血压价值，联合颈动脉RI、大脑中动脉RI可将预测H型高血压发病的灵敏度和特异度均提高至80%以上，AUC明显大于单独颈动脉RI、大脑中动脉RI，验证了本研究基于血流动力学诊断H型高血压的推测。

综上，H型高血压患者较单纯高血压患者发生明显的脑血管结构和血流动力学异常，通过CAU和TCD可清晰观察和定量分析脑血管结构和血流动力学改变，其中血流动力学参数颈动脉RI、大脑中动脉RI在诊断H型高血压方面具有较高价值，可作为预测H型高血压风险的有效指标。