以介入方法取出肱动脉打折造影导管1 例

冯韦韦 何彦丰

1 临床资料

患者 女，43岁。因“突发胸痛22 h”于2018年6月1日14时入住义乌復元医院心血管内科。22 h前，患者突发胸骨中上段压榨样剧烈疼痛，发作时有濒死感，伴出冷汗，疼痛放射至后背部，疼痛一开始呈阵发性发展，最长发作时间持续约20 min，初始未重视，之后胸痛反复发作，无缓解趋势，至当日下午患者仍旧感胸骨中上段压榨样疼痛，急诊来我院就诊。急诊心电图示：V1导联ST段抬高0.6 mV，V2导联ST段抬高0.55 mV，V3导联ST段抬高0.45 mV，V4导联ST段抬高0.3 mV，V5导联ST段抬高0.1 mV（图1）。不排除急性心肌梗死可能。临时予以口服阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg+瑞舒伐他汀10 mg嚼服，急诊以“冠心病，急性心肌梗死，高血压病，2型糖尿病”收住心内科。入院查体：血压173/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），痛苦貌，双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏，心率70次/分，律齐，双肺未闻及杂音。急诊实验室检查示：白细胞计数15.76×109/L，中性粒细胞比例88.3%，血小板计数260×109/L，血钾2.68 mmol/L；凝血酶原时间11.8 s，活化部分凝血活酶时间24.3 s，国际标准化比值0.94，凝血酶时间16.3 s，纤维蛋白原2.8 g/L，D-二聚体0.72 μg/ml。心肌酶谱示：心肌肌钙蛋白T 7067.00 pg/ml，谷草转氨酶455 U/L，肌酸激酶2687 U/L，肌酸激酶同工酶412 U/L，羟丁酸脱氢酶1619 U/L，乳酸脱氢酶917 U/L。考虑急性心肌梗死，急行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。

初始经右侧桡动脉入径，通路建立成功，但心脏介入操作失败，改为经左侧桡动脉入径，右侧动脉腔内仍旧留置5 F造影导管备用（如果需要右侧进行操作可以使用）。经左侧桡动脉入径行选择性冠状动脉造影示：左主干无有意义狭窄，左前降支闭塞，左回旋支中远段狭窄约70%，第2钝缘支近段狭窄约90%；右冠状动脉近段斑块浸润、管腔不规则，中远段狭窄约70%。遂行冠状动脉左前降支球囊预扩张+支架置入术，操作顺利，术中患者症状明显缓解。临近手术结束，准备退出右侧动脉导管时，发现导管前端逆时针打折（图2），无法将导管回撤入鞘管，卡在肱动脉远端无法后退，若暴力退管肯定损伤桡动脉，严重的可将桡动脉撕裂离断导致大出血。术中采取多种方法，如使用0.035 in（1 in=2.54 cm）导丝软头及导丝尾端导管腔内进行自远及近的内部用力，未能将打折部位复位，考虑到暴力可能将导管打折部位撕裂，未进一步尝试；在桡动脉、腋动脉腔内多次进行导管旋转，也未能将打折处导管复位。又拟通过左侧入径使用圈套器抓紧导管远端，回撤固定再进行远端导管旋转复位，但是此时左侧入径已经撤出并穿刺点加压包扎。故联系笔者（血管外科）准备手术切开取出导管。

结合具体情况，采取相关措施均未能奏效。笔者与科室成员商讨后提出：考虑到导管无法退至桡动脉远端，且桡动脉内径偏细，遂将导管退入肱动脉；而肱动脉远端同尺神经贴近，需要避开，故选择在肱动脉中远端2/3偏远处，在局部浸润麻醉下，助手于透视下对肱动脉进行紧抓固定，使X线球管、RS A60N25AQ 5 F动脉鞘组（泰尔茂，日本）的血管穿刺针头、打折的导管远端局部形成三点一线；操作者以穿刺针垂直进针，自皮肤、皮下组织、肌肉穿透肱动脉前壁进入动脉腔内，刺透导管壁；考虑到穿刺针头较细，若仅穿透导管壁就进行导管旋转，会因针头硬度不足导致穿刺针头暴力打折，针头划伤或者划破血管壁，甚至断裂在血管腔内，故建议尽量穿透导管的后壁，并继续穿透动脉后壁，直至将导管前端固定（图3），在穿刺针人为固定妥当后，操作者反方向旋转导管，将导管基本复位（图4）；但由于导管打折时间已接近90 min，打折部位的导管内壁贴紧，导管腔未能回弹复位，此刻再使用导丝的尾端（硬头）稍加用力，导丝顺利通过狭窄部位，成功进入导管的远端（图5）；拔出穿刺针后，导丝通过导管头端进入肱动脉腔内，上肢动脉造影后显示血管腔内无狭窄、无对比剂外溢（图6），顺利退出导管及导丝。对肱动脉穿刺部位予以加压包扎24 h。术后随访至半年，未发现右上臂穿刺部位血肿形成，肱动脉内未见血栓形成，患者生活未受影响。

2 讨论

经桡动脉入径行PCI是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌血流灌注的治疗方法。因术后压迫止血时间短，无需卧床，患者不适感较经股动脉入径轻，并发症也相对较少，因而逐渐成为PCI的首选入径。但PCI手术操作仍旧不能排除并发症，常见的并发症包括穿刺点出血、局部血肿形成、行径的动脉破裂出血形成假性动脉瘤、冠状动脉夹层及继发血栓形成、恶性心律失常、对比剂过敏及肾功能衰竭，介入器械的意外包括断裂、打折及支架移位等。本例患者的导管打折情况在临床上较为少见。导管打折的原因有多种［1］，包括：（1）操作者技术生疏、经验欠缺、术中导管的进退过于暴力或反复同向旋转导管，而前端导管有阻力，引起导管旋转打折；（2）导管进入的血管畸形，生理曲度改变较大，容易引起导管打折；（3）导管前端受阻，但操作者仍旧前送导管，导致导管打折；（4）导管反复使用，或者导管已经出现打折后，仍继续使用，出现操作中打折无法取出。多篇文献报道显示，有通过抓捕器处理成功［2-4］，也有通过手术切开取出［5］，但手术一般不作为首选方案。此次笔者所构想的方案成功付诸于实施，也是同多年的临床经验有关。

图 1 急诊心电图

图 2 导管打折

图 3 用穿刺针将导管壁及血管壁穿透进入后方组织，穿刺针在导管的旋转力下出现了图中的影像学改变

图 4 穿刺针固定后，旋转导管复位，导丝在导管腔内

图 5 使用导丝硬头开通并通过狭窄的导管

图 6 术后造影血管形态良好，无对比剂外溢

目前，暂未发现有手术医师采取本例的方法进行介入下复位打折导管并顺利取出。术后发现该操作简单方便，完成的难度系数低，花费时间少，几乎不增加患者的额外损伤及费用，并发症少，易于被患者所接受，推广也很方便。且手术过程中导管断裂，但穿刺针已经固定了断端导管，并可作为手术部位标记，可避免术中再次进行放射定位。本方法的技术要点：穿刺针的型号，一般可选用5 F穿刺鞘套装，针体长，硬度足够，不易损伤动脉及导管本身而引起导管折断；一般建议进针部位在打折端以远1～2 cm，可有效地固定打折部位，避免在后续旋转导管进行复位过程中打折端也跟随旋转引起另外部位打折，甚至折断导管。

介入操作中导丝和导管等的有效使用关乎着手术的成败。操作者对导丝和导管的熟练使用，可最大程度避免导管打折的发生。即使出现问题时，有经验的操作者不会盲目地暴力解决，从而避免严重并发症的发生。本例由于反复地旋转操作引起导管远端打折，进行有效处理后，顺利将打折导管捋直后取出，证明该方法有着良好的可靠性、有效性、经济性、安全性，值得推广，并为以后类似病例的解决提供一个良好并且有效的处理方案。