18F-FDG PET/CT在肺孤立性磨玻璃结节中的临床诊断价值

2020-05-07秦显莉董亚萍罗靓洁

中华肺部疾病杂志(电子版) 2020年2期

秦显莉王帅董亚萍罗靓洁张松

磨玻璃结节(ground glass nodules, GGNs)是肺部结节中的一种特殊类型，指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气道及小叶间隔仍可见。GGNs可分为两大类，其中不含实性成分的为单纯性GGNs(pure GGNs, pGGNs)；伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性GGNs(mixed GGNs，m GGNs)或部分实性GGNs(part-solid GGNs)。PET/CT目前已被广泛用于肺结节的定性诊断及肺癌的术前评估。目前肺结节诊治中国专家共识(2018年版)、美国国家综合癌症网络(NCCN)肺小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会(ACCP)肺癌诊疗指南、Fleischner学会肺结节处理策略指南对于肺内孤立性磨玻璃结节提到PET/CT的检查应用。本文探讨18F-FDG PET/CT检查对于肺孤立性磨玻璃结节良恶性诊断的价值。

资料与方法

一、临床资料

本文收集我院2015年1月至2019年3月间经PET/CT发现肺孤立性磨玻璃结节(pulmonary ground glass nodules, GGNs)的患者影像学资料，并所有患者GGN均经手术病理证实，共计59例患者。其中男性21例，女性38例，年龄39～77岁，平均年龄54.3岁，根据病理结果将其分为良、恶性两组：①良性GGN有8例，其中硬化性肺细胞瘤1例，炎症4例，不典型腺瘤样增生3例；②恶性GGN有51例，原位癌3例，微浸润性腺癌3例，浸润性腺癌45例。

二、PET/CT检查

显像剂为18F-FDG，放射化学纯度大于95%，显像仪器为飞利浦公司的GEMINI TF TOF 64 PET/CT，患者禁食4～6 h以上，检查前日及当日勿做剧烈运动。检查前查空腹血糖，测量身高、体重。显像剂注射剂量为0.10～0.12 mCi/kg，注射后45～60 min行全身扫描，CT扫描层厚为3 mm，120 kV，150 mAs，扫描范围从颅顶至股骨上1/3，CT扫描后再行PET 3D模式成像，采集时间2 min/床位，范围同CT。采用迭代法重建，并基于CT对图像进行衰减校正。CT及PET校正后的图像传输到飞利浦后处理工作站上进行自动融合及相关后处理。由两名有经验的核医学医师共同阅片并达成一致意见，采用半定量分析，测量病灶部位最大标准化摄取值(standardizsed uptake value, SUVmax)。

三、统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0统计分析，分别用χ2、t检验进行组间计数、计量数据比较，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

纳入的59例患者中，所有患者均为肺孤立性GGNs，分布于右肺上叶25例，右肺中叶7例，右肺下叶10例，左肺上叶10例，左肺下叶7例。良性GGNs有8例，女性患者5例，男性患者3例；恶性GGNs 51例，均为腺癌，其中女性患者33例，年龄范围为43～77岁，平均年龄为58.2岁；男性患者18例，年龄范围为39～60岁，平均年龄为55.9岁。结节大小范围为0.6～2.7 cm。恶性肺磨玻璃结节中病灶形态规则有34例，占66.7%(34/51)，边缘毛糙31例，占60.7%(31/51)，实性成分38例，占74.5%(38/51)，胸膜凹陷征37例，占72.5%(37/51)。恶性磨玻璃结节良性组病灶最大径(1.20±0.59)cm与恶性组最大径(1.87±0.52)cm有统计学差异(P=0.002)；肺孤立性磨玻璃结节良性组中有实性成分的有1例，恶性组中有实性成分的有38例，两组之间有统计学差异(χ2=9.261，P=0.002)；良性组中有胸膜凹陷征象的有1例，恶性组中有胸膜凹陷征象的有37例，两组之间有统计学差异(χ2=8.416，P=0.004)；对比两组GGNs的SUVmax值，恶性组SUVmax值高于良性组(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)。其中恶性组51例患者病理证实全部为腺癌，其中43例患者手术清扫同侧肺门淋巴结均无转移。分析提示病灶边界不清、有胸膜凹陷征、其内有实性成分是恶性GGNs的预测因子，见表1、2，图1、2。

表2 两组间SUVmax的比较

图1 右肺上叶 mGGNs，病理提示高分化腺癌；注：A：CT轴位：病灶见分叶征、胸膜凹陷征，其内少许实性成分；B：PET/CT融合图：18F-FDG摄取增高，SUVmax：1.2

图2 右肺下叶 mGGNs，病理提示腺癌；注：A：CT轴位：病灶见分叶征、胸膜凹陷征，其内实性成分；B：PET/CT融合图：18F-FDG摄取增高，SUVmax：3.3

讨论

随着低剂量CT扫描的普及应用和人们健康意识的增强，肺结节的检出率不断提高[1-2]，GGNs是多种肺部疾病的影像表现，既可以代表良性病变如炎症、局灶纤维化，出血等，也可以代表癌前病变如不典型腺瘤样增生，原位腺癌及恶性肿瘤性病变[3-4]。恶性GGNs患者如果能早发现、早诊断、早治疗则可明显提高患者生存率。因此提高GGNs术前诊断准确率具有十分重要的意义。恶性GGN患者如果能早发现、早诊断、早治疗则可明显提高患者生存率。因此提高GGNs术前诊断准确率具有十分重要的意义。

PET-CT能够从分子水平上观察疾病的代谢变化，在癌症中有广泛的应用前景。PET-CT可分析GGNs的影像解剖特征及病灶葡萄糖代谢情况，从而有助于缩小诊断范围，为诊断提供线索，目前广泛应用于癌症的诊断、分期、治疗评价和复发监测。

本组资料提示肺磨玻璃结节的大小对于诊断良恶性有重要价值，有学者研究表明鉴别肺磨玻璃结节大于8 mm多为恶性[5-7]，本组病理证实51例恶性肺磨玻璃结节均大于9 mm，与上诉报道吻合。所以对于大于8 mm的肺磨玻璃结节应考虑恶性可能性，要密切CT随访或尽快穿刺活检手术。

很多文献表明空泡征、毛刺征、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征象的存在是肺部恶性磨玻璃结节的特征性表现[8-10]。范丽等[11]报道肺磨玻璃结节的分叶、胸膜凹陷征象对诊断恶性病变有重要意义。本组研究提示肺磨玻璃结节的有实性成分、胸膜凹陷征对于诊断恶性磨玻璃结节有重要意义。

目前SUVmax值已经广泛用于肿瘤的一项半定量指标，SUV阈值2.5已被经验确定能提供良好的敏感性和特异性用来区分良恶性肺结节[12]。但是，SUV阈值2.5通常对肺实性结节有重要诊断价值，却对磨玻璃结节的良恶性诊断不适合[13]。文献报道炎性磨玻璃结节较恶性磨玻璃结节对于18F-FDG摄取更高，SUVmax值分别为(2.00±1.18) 和(1.26±0.71)[14]。部分实性结节更倾向于炎性结节，而不是恶性结节。但也有文献报道大于1 cm的部分实性结节中恶性占81%(34/42)[15]。另有报道显示部分实性磨玻璃结节以及病灶SUVmax对于诊断恶性结节有重要价值[16]。本组研究中部分实性结节恶性占97%(38/39)(χ2=9.261，P=0.002)以及良、恶性病灶SUVmax(1.5±0.44vs. 3.06±1.91，P<0.05)也提示结节有部分实性征象以及SUVmax对于诊断恶性结节有重要价值。