支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD并2型呼吸衰竭临床分析

吴文娜 赵 博

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)为临床常见呼吸系统疾病，好发于中老年人群，以咳嗽、咳痰、喘息为主要临床症状，具有病程漫长、病情反复等特点[1-3]。COPD患者在感染、劳累等因素影响下，病情可突然加重，发展为急性发作期COPD(AECOPD)，导致临床症状短时间内加剧，威胁生命健康[4]。且AECOPD时期，患者肺功能受限严重，易造成缺氧及二氧化碳潴留，导致2型呼吸衰竭(简称呼衰)，增加治疗困难[5]。目前，临床常应用对症干预措施联合辅助通气支持方案治疗AECOPD合并2型呼衰，其中无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)为主要的辅助通气方式，具有损伤小、并发症少等优点[6]。近年来，支气管镜肺泡灌洗(bronchoscopy alveolar lavage, BAL)诊疗技术受到临床广泛关注，该技术可有效清除呼吸道分泌物，及时解除分泌物堵塞引起的通气障碍，促进患者肺功能转归[7]。但BAL应用于AECOPD合并2型呼衰中的相关研究较少。基于此，本文回顾性分析我院72例AECOPD并2型呼衰患者临床资料，以评估BAL联合NIPPV治疗的疗效及安全性，为临床治疗提供新思路。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2019年8月西安市第三医院国际医疗部72例AECOPD并2型呼衰患者。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》AECOPD诊断标准及《内科学(第8版)》2型呼衰诊断标准[8-9]；年龄>18岁；临床资料齐全。排除标准：上呼吸道梗阻；心脏骤停或存在紧急器官插管指征；合并多器官功能衰竭或休克；伴血液系统疾病或神经系统疾病；合并不可控制的消化道出血；面部畸形。根据72例患者治疗方法分为NIPPV治疗组(NIPPV组，34例)及BAL联合NIPPV治疗组(BAL组，38例)。BAL组男性24例，女性14例；年龄54～78(64.96±7.22)岁；COPD病程3～18(10.95±2.06)年；急性发作时间1～7(3.89±0.63)d；心率62～89(75.69±9.15)次/min。NIPPV组男性23例，女性11例；年龄54～77(64.28±7.05)岁；COPD病程3～17(10.53±2.02)年；急性发作时间1～7(3.75±0.61)d；心率61～88(74.31±8.56)次/min。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

两组均给予祛痰、平喘、吸氧、纠正水电解质紊乱等对症治疗，持续监护生命体征，并据痰培养、药敏试验结果行抗菌治疗。对照组在上述基础上给予NIPPV辅助通气：选择鼻面罩吸氧，采用压力支持/压力控制通气模式，设置参数，吸气压12～22 cmH2O，呼气压3～6 cmH2O，呼吸频率12～25次/min，初次应用时压力设定由较低压力开始，0.5～1 h内升高至合适压力，呼吸频率参数则随患者病情随时调整；吸氧流量2～5 L/min，并保证经皮监测血氧饱和度>88%。观察组则在对照组基础上予以BAL治疗：治疗前禁饮禁食4 h，在气管插管全身麻醉下，行BAL；使用纤维支气管镜(日本奥林巴斯公司，规格：BF-P40)逐级吸出气管、主支气管及各叶段支气管分泌物；使用37 ℃生理盐水逐肺段灌洗，单次灌洗时间≤20 s，总灌洗液≤200 ml，总灌洗时间≤15 min，3次/周，治疗2周；灌洗结束后立即予以NIPPV辅助通气，使用方法同上述对照组。

三、观察指标

①临床疗效： 根据症状体征、临床检查指标改善情况分为显效(体温和血常规指标恢复正常水平、咳嗽咳痰症状明显好转、双肺哮鸣音基本消失)、有效(症状体征等均缓解、或行有创机械通气后通气参数逐渐下调至撤机)、无效(症状体征未得到缓解、行有创机械通气后临床症状仍无改善)共3个等级，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%；②病情转归相关指标：记录呼衰纠正时间、住院时间、有创通气率等指标；③治疗前及治疗2周后血气分析指标：血气分析仪(丹麦雷度公司)检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、酸碱度(pH)；④治疗前及治疗2周后生化指标：使用流式细胞仪检测白细胞表面Toll样受体4(TLR-4)水平，采用酶联免疫吸附法(试剂盒由北京北方生物技术研究所生产)检测环氧化酶2(COX-2)、前列腺素E2(PGE-2)水平；⑤治疗前及治疗2周后肺功能指标：使用肺功能仪(日本CHESTHI-105)检测患者第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气峰流速(PEF)；⑥治疗期间不良反应发生情况。

四、统计学方法

结 果

一、两组临床疗效比较

BAL组显效28例(76.68%)，有效6例(15.79%)，无效4例(10.53%)；NIPPV组显效18例(52.94%)，有效6例(15.79%)，无效10例(29.41%)；BAL组临床疗效明显优于NIPPV组(Z=2.004，P<0.05)。

二、两组病情转归相关指标比较

BAL组呼衰纠正时间、住院时间、有创通气率均低于NIPPV组(P<0.05)，见表1。

表1 两组病情转归相关指标比较

三、两组治疗前后血气分析指标比较

治疗2周后，两组PaO2、pH均较治疗前升高(P<0.05)，且BAL组高于NIPPV组(P<0.05)；PaCO2则较治疗前降低(P<0.05)，且BAL组低于NIPPV组(P<0.05)，见表2。

四、两组治疗前后生化指标比较

治疗2周后，两组外周血白细胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均较治疗前降低(P<0.05)，且BAL组低于NIPPV组(P<0.05)，见表3。

五、两组治疗前后肺功能指标比较

治疗2周后，两组FEV1、FVC、PEF均较治疗前升高(P<0.05)，且BAL组高于NIPPV组(P<0.05)，见表4。

表2 两组治疗前后PaO2、PaCO2、pH比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

表3 两组治疗前后外周血白细胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

表4 两组治疗前后FEV1、FVC、PEF比较

注：与本组治疗前比较，aP<0.05

六、两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较 [n(%)]

讨 论

AECOPD主要临床表现为咳嗽咳痰、疲乏、气促、喘息等，且常因呼吸肌疲劳、气流阻塞等引起二氧化碳潴留，诱发2型呼衰，使机体内环境紊乱加剧，及时、有效治疗有其必要性[10-11]。NIPPV可提供双水平压力支持通气，吸气相提供较高的吸气压克服阻力，增加肺泡通气量，促进肺泡中氧向血液弥散[12]。还能通过施较高压力的方式，增加潮气量，促进二氧化碳排出，在2型呼衰治疗中发挥重要作用[13]。但对于气道分泌物较多的患者，气道阻塞严重，NIPPV难以发挥其辅助通气功效，使临床疗效不理想[14-15]。BAL技术具有可视性、直观性等特点，吸痰效果显著，可避免常规吸痰的盲目性，还能通过反复冲洗气管，使气道分泌物排出，促进肺不张重新复张，改善患者肺功能[16-17]。对此，本文就BAL联合NIPPV辅助通气对AECOPD并2型呼衰患者的影响展开分析，以评估该治疗方案的可行性，取得一定成果。

本文结果显示，两组治疗后血气分析指标(PaO2、PaCO2、pH)均较治疗前改善。考虑该结果与NIPPV辅助通气措施能提高肺泡内压力，使肺泡黏液渗出减少，并减轻肺及肺间质水肿，提高肺通气量，而改善肺部血氧含量有关[18-19]。但BAL组治疗后PaO2、PaCO2、pH改善幅度大于NIPPV组。分析其原因可能与联合BAL技术能进一步清除气道分泌物，促进气道梗阻解除，而有效改善肺通气，使血气分析指标好转有关[20-21]。另外，两组治疗后外周血白细胞表面TLR-4、COX-2、PGE-2水平均较治疗前降低，且BAL组低于NIPPV组。其中白细胞表面TLR-4可促进炎性递质、细胞因子表达，加重组织或细胞损伤，诱发局部及全身炎性反应[22-23]；COX-2在炎症刺激下，有巨噬细胞、内皮细胞等表达，而大量分泌[24-25]；PGE-2则可在COX-2的介导下由花生四烯酸转化而来，产生舒张支气管平滑肌、减轻气道阻力等作用，可随COPD病情加重而分泌增加[26-27]。则上述结果说明，经NIPPV治疗后患者炎症反应均降低，病情缓解，但联合BAL治疗患者病情缓解更显著。究其原因可能与BAL联合NIPPV治疗能有效清除患者气道分泌物，减轻气道梗阻引起的支气管痉挛，使炎性渗出物分泌减少，而在降低炎性水平的同时，缓解病情发展有关[28-29]。且BAL组呼衰纠正时间、住院时间、有创通气率均低于NIPPV组。也表明，BAL联合NIPPV治疗能促进患者病情转归，临床应用价值高[30]。

本文还发现，两组治疗后肺功能指标(FEV1、FVC、PEF)均较治疗前升高，且BAL组高于NIPPV组。提示，BAL联合NIPPV治疗在改善肺功能方面也具有显著作用。推测该结果由以下因素作用引起：BAL与NIPPV联合治疗能纠正肺通气，减轻气道梗阻性病理反应，使患者呼吸肌疲劳解除，利于促进患者肺功能恢复[31-32]。且BAL组临床疗效明显优于NIPPV组。也证实，BAL联合NIPPV治疗临床应用效果显著。不仅如此，两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义。说明在常规干预及NIPPV辅助通气的基础上，联合BAL治疗并未增加不良反应，安全性良好。然而，本文纳入样本量较小，存在一定缺陷。故还需后续扩大样本量的进一步研究，以保证本结果的严谨性与科学性。

综上所述，BAL联合NIPPV治疗能有效纠正AECOPD并2型呼衰患者血气分析指标，并减轻炎性水平，改善肺功能，且安全性良好，在促进患者病情转归方面具有积极意义。