胸腔镜下肺叶切除术和开胸肺叶切除术的效果和成效分析

赵相坤 魏 岚 陈 卉 刘冬冬

2018年3月国家癌症中心公布：中国平均每分钟7人确诊患癌4人死亡！报告显示我国男女性发病前10位的癌症中，肺癌均排在第一位，是我国主要常见的恶性肿瘤。肺癌的治疗是多学科的，手术是肺癌早期治疗的最佳选择。肺叶切除术无论是开放肺叶切除(open lobectomy, OL)还是胸腔镜肺叶切除(thoracoscopic lobectomy, TL)仍然是可切除肺癌的首选外科治疗方法。TL方法，除了可接受的肿瘤学结果外，疼痛较少，住院时间较短，并发症较少，以及对辅助化疗的耐受性较好[1-6]。胸腔镜下肺叶切除术可以达到与开胸手术相同的效果[7-10]。在费用方面，TL的总费用低于OL，但是也有研究得出了不同结果[11-20]。本文对TL与OL的效果和成效进行了分析，旨在比较胸腔镜与开腹肺叶切除术的手术时间、住院时间、手术效果及费用等指标，为临床研究提供参考。

资料与方法

一、临床资料

选择首都医科大学宣武医院2013年12月至2016年11月期间门诊和急诊的289例肺叶切除患者的资料。患者数据包括接受常规肺叶切除术的72例患者和胸腔镜肺叶切除术的217例患者信息，研究得到了首都医科大学伦理学审查批准。

二、统计方法

分别对每位患者的人口学特征、手术时间、住院时间、手术效果和费用进行了统计分析。分类数据组间采用校正的卡方检验与Fisher精确检验进行比较。连续型数值型数据，经正态检验后，几乎均不满足正态性，对于个别满足正态分布的数据(OL方法的手术用一次性材料费符合正态分布)，采用非参数独立样本的Mann-Whit-neyU检验，并且给出了相应的中位数和四分位间距(inter quartile range, IQR)。P<0.05被认为具有统计学意义，所有统计分析均采用SPSS 22.0软件包进行。

结 果

一、人口学以及术前数据

289例患者中，男性185例，平均年龄62.5，女性104例，平均年龄61.4。所有手术患者中，72例采用肺叶切除术(ICD9：32.49001)，平均年龄60.8；217例采用胸腔镜肺叶切除术(ICD9：32.41001)，平均年龄62.5，各占25%和75%。在年龄、术前预防用抗菌药标志和患者来源方面，对应的P值分别为P=0.64，P=0.17，P=0.67，两种手术方法TL和OL，差异无统计学意义，性别方面，差异有统计学意义(P=0.002)，见表1。

表1 人口学及术前数据对比

注：TL：胸腔镜肺叶切除；OL：开放肺叶切除

二、住院时间数据

虽然住院时间和术前住院时间差异无统计学意义(P=0.21，P=0.18)，但是TL组术后住院时间中位数和IQR 为8(3.0)d，小于OL组的9(4)d，二者相差1 d，差异有统计学意义(P=0.003)。TL方法的术后抗菌药使用天数中位数和IQR为6(3)，OL为7(4)，二者差异有统计学意义(P=0.015)。TL抗生素治疗使用天数的中位数和IQR分别为6(6)d，比OL方法 9(9)d少3 d，二者差异有统计学意义(P=0.030)。出院后1个月内门诊抗生素天数差异无统计学意义(P=0.32)。TL方法手术时间中位数和四分位间距200(101)min，小于OL的 233(118.8) 分钟，差异有统计学意义(P=0.031)。出血量TL中位数和IQR为100(220)ml，而OL的中位数和四分位间距为300(400)ml，相差200 ml，差异有统计学意义(P<0.0001)，见表2。

表2 住院时间、手术时间以及出血量等对比

注：TL：胸腔镜肺叶切除；OL：开放肺叶切除

三、手术效果数据

从手术效果来看，切口等级，二者差异有统计学意义(P=0.001)，OL 方法Ⅰ级占21%好于TL 方法Ⅰ级7%。愈合等级均为甲类，二者无差异。引流总量，TL低于OL，差异有统计学意义(P=0.006)。出院转归差异无统计学意义(P=0.83)，但是胸腔镜手术有2例死亡情况。两例死亡病例，主诊断分别为右肺上叶恶性肿瘤和肺上叶恶性肿瘤，入院均为有主诊断病情,见表3。

四、手术费用数据

两种手术方式总费用以及新的总费用支出(包含出院1个月后门诊抗生素金额)差异无统计学意义(P=0.34，P=0.46)。但是以下几项明细费用上，两种手术方法差异的统计学特性为：手术用一次性材料费(P<0.0001)，治疗用一次性材料费(P<0.0001)，手术费(P<0.0001)，抗菌药物费(P=0.013)，监护及辅助呼吸设备费(P<0.0001)，输氧费(P=0.005)，护理费(P<0.0001)，护理治疗费(P<0.0001)，核素检查费(P=0.009)，麻醉费(P=0.005)，白蛋白类制品费(P<0.0001)，一般治疗费(P=0.029)，床位费(P=0.041)，输血费(P<0.0001)，差异有统计学意义。而以下费用的差异无统计学意义：出院1个月门诊抗生素金额(P=0.36)，西药费(P=0.08)，中成药费(P=0.70)，化验费(P=0.16)，病理费(P=0.33)，检查用一次性材料费(P=0.27)，放射费(P=0.06)，一般检查费(P=0.25)。在所有费用明细中TL方法的手术用一次性材料费高出OL方法6 372元，高出部分约占总费用的8.5%，手术费、治疗用一次性材料费、抗菌药物费TL均低于OL，P值均满足P<0.0001，差异有统计学意义。护理费和护理治疗费的差异有统计学意义，显示OL方法在康复方面需要更多的护理资源。

表3 手术效果数据对比

注：TL：胸腔镜肺叶切除；OL：开放肺叶切除

五、主诊断数据

两种方法主诊断前五位相同，分别为右肺上叶恶性肿瘤、左肺下叶恶性肿瘤、左肺上叶恶性肿瘤、肺上叶恶性肿瘤和肺下叶恶性肿瘤。不同手术方法对应的主诊断所占比例有所差异。TL和OL手术主诊断中，右肺上叶恶性肿瘤在TL和OL中均占比最高，各占19.8%和22.2%。

讨 论

肺癌是目前导致死亡的最常见恶性肿瘤之一，且其发病率有逐年升高的趋势[21]。现代诊疗技术的进步使得肺癌的早期诊断成为可能，而外科手术是早期肺癌治疗的首选方法。胸腔镜目前已经广泛应用于外科手术，与开放切除手术相比，减少了住院时间和术后并发症。尽管拥有上述明显的优点，但由于担心手术时间可能更长，以及成本较高，因此TL方法的优势仍然是一个争论的问题，OL方法似乎仍然广泛应用于临床实践[22]。基于大样本量的针对胸腔镜肺叶切除和开胸肺叶切除的回顾性比较分析非常少[23]。

表4 费用数据对比(元)

注：TL：胸腔镜肺叶切除；OL：开放肺叶切除

胸腔镜肺叶切除在治疗早期肺癌方面已经有了一定的应用，且显示出较好的效果[7-9]。本文结果表明，胸腔镜肺叶手术与开胸肺叶切除术相比，在治疗效果方面，OL方法切口I级占21%好于TL 方法Ⅰ级7%。在出院转归和愈合等级差异无统计学意义，说明二者在治疗效果上是相同的，这与文献一致[7-10]。TL方法手术时间短比OL方法缩短30 min，出血量和引流总量远少于OL方法，这与文献结论一致，三种指标差异均有统计学意义(P<0.05)[3-6]。手术时间短，出血量和引流总量少说明TL方法能减少术后胸腔渗出，更好保护肺功能，这与文献[23]一致，而与文献[1]不同。这种差异可以解释为学习曲线的影响，随着经验的积累和手术的成熟，预期胸腔镜手术时间能够进一步下降。住院时间，两种方法差异无统计学意义(P=0.21)，这与文献[3-6]不同。术后住院时间TL方法小于OL方法平均1 d，差异有统计学意义，一定程度上显示了TL方法对于患者的康复和生活质量的改善优于OL方法，同时有利于缓解医疗资源紧张的局面。因此，可以说在总体治疗效果上TL方法优于OL方法。

很少研究分析抗菌药使用时间，本文结果表明TL方法的术后抗菌药天数和抗生素治疗使用天数少于OL方法，差异有统计学意义。术后抗菌药使用天数短一定程度上说明了TL方法术后细菌感染的概率低于OL方法，手术更安全；而抗生素治疗使用天数少，降低了由于患者长期服用抗生素药而引起耐药性的概率。

在总费用方面，两种方法差异无统计学意义，这与文献[17]结果相同，但与文献[11-15，19-20]结论不同。在所有费用明细中TL方法的手术用一次性材料费高出OL方法6 372元，高出部分约占总费用的8.5%，对二者总费用的统计学差异影响大。TL方法手术用一次性材料费高是由TL手术方法自身特点决定的，相信随着技术的进步，TL方法的一次性材料费会不断降低。另外，手术费、治疗用一次性材料费、西药费、抗菌药物费TL方法均低于OL方法。护理费和护理治疗费OL方法高于TL方法，差异有统计学意义，显示OL方法在康复方面需要更多的护理资源。很少有研究将住院费用与出院后的门诊抗生素费用结合进行分析，而与出院后费用直接相关的是术后并发症的发生率，可能导致更多的门诊或重新入院。本文发现，出院1个月后门诊抗生素金额包含在总费用之内，两种方法差异依然无统计学意义，与文献[20]结论不同。无论是住院期间总费用还是总费用与出院1个月门诊抗生素金额之和，两种费用的差异均无统计学意义，即在费用支出上，两种方法基本相同。

患者年龄特征，OL方法患者最小年龄19，最大77岁，平均年龄60.8，TL方法最小年龄26岁，最大80岁，平均年龄62.6，说明，对于中老年患者，TL方法应用较多，这与文献[9]一致。这种差异可以解释由于老年患者自身健康程度低于中老年患者，在一定程度上佐证了TL方法可以更好的保护肺功能、有利于患者康复的特点。

所有肺叶切除的患者中，TL方法和OL方法主诊断前五位相同，分别是右肺上叶恶性肿瘤(ICD10：C34.105)、左肺下叶恶性肿瘤(ICD10：C34.303)、左肺上叶恶性肿瘤(ICD10：C34.104)、肺上叶恶性肿瘤(ICD10：C34.101)和肺下叶恶性肿瘤(ICD10：C34.301)。其中，右肺上叶恶性肿瘤均排在首位，TL方法43例，OL方法16例，约占患者总数的20.4%。对于TL方法，肺上叶恶性肿瘤居其次，而OL方法中居次要位置的是左肺下叶恶性肿瘤。

综上所述，对TL方法和OL方法的回顾性研究表明，出院转归、愈合等级、总费用(含出院一个月内门诊抗生素金额)差异无统计学意义。术后住院时间、术后抗菌药使用天数和抗生素治疗使用天数，TL方法均少于OL方法，差异有统计学意义。更少的术后引流总量和术后住院时间说明TL方法康复时间更短；更少的抗生素使用天数，降低了患者产生耐药性的风险，在谨慎使用抗生素普遍被认可的今天，非常有意义。因此，TL方法对于早期肺癌患者是一种安全、可靠的方法，治疗效果总体优于OL方法。更重要的是TL方法手术时间短，可以更好的保护肺功能；术后住院时间短、康复快，大大改善了患者生活质量。因此，TL方法完全可以作为OL方法的安全替代方案。