改良大隐静脉剥脱术与静脉腔内激光术治疗轻中度下肢静脉曲张的效果比较

骆广义 胡知齐 胡金龙

轻中度下肢静脉曲张是临床上常见的血管疾病，以肢体疲劳乏力、下肢肿胀等为主要临床表现，多发生于重体力劳动、长时间站立工作以及久坐少动等人群，严重影响患者的生活质量[1]。改良大隐静脉剥脱术是轻中度下肢静脉曲张的经典术式，虽可取得一定效果，但预后不佳，且美容效果也不甚理想[2]。近年来，随着微创技术的不断发展及生活质量的不断提高，人们对美学要求也随之提高，大隐静脉腔内激光闭合术(endovenous laser treatment, EVLT)以其创伤小、恢复快、美容效果好等优势逐渐引起临床医师们的关注[3-4]。EVLT术式主要是利用热损伤作用，通过纤维周边的血红蛋白吸收激光能量，导致血管内膜变性失活，最终导致静脉壁结构损坏并纤维化，以达到治疗目的[5-6]。但是，关于改良大隐静脉剥脱术与EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张的优劣仍无统一定论，需深入探讨。鉴于此，本研究通过比较改良大隐静脉剥脱术与EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张患者的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年3月安徽省第二人民医院收治的实施轻中度下肢静脉曲张手术的86例患者(共112条患肢)的临床资料，根据手术方式不同，将实施改良大隐静脉剥脱术的40例(52条患肢)患者作为A组，实施EVLT术式的46例(60条患肢)患者作为B组。两组患者性别、年龄等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：临床分级按照患肢数统计分析

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为原发性下肢静脉曲张者[7]；②符合手术治疗指征者；③临床资料完整者。排除标准：①存在下肢静脉曲张手术史或深静脉栓塞者；②治疗过程中转至其他医院治疗者；③存在严重创伤者；④存在心、肝、肾等严重脏器功能不全者；⑤存在精神障碍或语言沟通障碍者；⑥存在行走功能障碍或需要长期卧床休息者；⑦存在凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 A组 患者实施改良大隐静脉剥脱术。患者取仰卧位，硬膜外麻醉，于腹股沟韧带下侧作1个约4 cm的切口，将大隐静脉完全暴露，进行常规的大隐静脉高位结扎，并进行各个大隐静脉分支的结扎，利用剥脱器对大隐静脉的主干进行剥脱，并对曲张的分支行切口剥除，然后对静脉进行闭合，所有静脉处理完毕后，纱布加压覆盖后弹力绷带包扎，结束手术。

1.3.2 B组 患者实施EVLT。于患者腹股沟内侧作1个长约3 cm的斜行切口，找到定位于大隐静脉约距股静脉2 cm左右，并对大隐静脉结扎。按照术前标记的小腿曲张静脉，将聚桂醇或者聚多卡醇与空气按1∶4制作成泡沫硬化剂。多点穿刺，确保进入曲张静脉内，每点注入约2 mL泡沫硬化剂。然后，在患者内踝上方2 cm的踝静脉处穿刺大隐静脉主干，放置超滑导丝，并向静脉内输入激光光纤导管，拔出导丝，给予光纤导管输入光纤激光，指示灯引导下，约1 cm/s的速度回退光纤，大腿段功率18 W，小腿段12 W，另将激光光纤置入部分明显曲张分支血管，12 W功率给予激光闭合，于脉冲间隔期退出光纤，并用导管针对曲张成团的血管进行穿刺处理，拔出针芯，插入光纤，并以上述方法烧灼其他曲张静脉团，所有曲张静脉团处理完毕后，纱布加压覆盖后弹力绷带包扎，结束手术。两组手术均是由同一组临床医师操作。术后，两组患者均用弹力绷带加压包扎1周，之后换穿医用弹力袜2个月以上。建议患者术后进行早期床上活动，并鼓励其下床活动，无特殊不适感者即可出院。

1.4 观察指标 比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间。比较两组患者术前、术后1个月、6个月的静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS评分)[8]，VCSS评分包括静脉曲张、水肿、疼痛、皮肤色素沉着等10项指标，每项0～3分，总分30分，分值越高，表示患者的病情越严重。对比两组患者术中及术后1个月内的并发症：术中并发症包括神经损伤、皮肤灼伤等；术后并发症包括感染、血肿、皮肤色素沉着等。比较两组患者术后1年的复发率情况。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用比较 B组患者术中出血量少于A组，手术时间及住院时间短于A组，住院费用高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用比较

2.2 两组患者不同时间点的VCSS评分比较 VCSS评分组间、时间、交互对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。根据球形检验结果(P<0.05)，重复测量数据进行多因素方差分析。两组患者术后1个月、6个月VCSS评分均低于术前评分，且术后6个月均低于术后1个月的评分，术后1个月、6个月B组VCSS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者术中及术后1个月并发症发生情况比较 两组患者术中及术后1个月神经损伤、皮肤灼伤、感染、血肿、皮肤色素沉着的发生率及总并发症发生率均相近，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者不同时间点的VCSS评分比较分)

注：与术前比，aP<0.05；与术后1个月比，bP<0.05；与A组比较，cP<0.05

表4 两组患者术中及术后1个月并发症发生情况比较[例(%)]

注：a为Fisher确切概率法,b为校正χ2检验

2.4 两组患者术后复发情况比较 术后随访1年，A组患者有5条患肢出现复发，复发率为9.62%(5/52)，B组无患肢出现复发，差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.046)。

3 讨论

本研究结果显示，B组患者术中出血量少于A组，手术时间及住院时间均短于A组，提示采用EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张相较于改良大隐静脉剥脱术可以减少患者的术中出血量、缩短手术时间及住院时间，与李春龙等[9]研究结果相符，推测其原因，可能是由于EVLT术式是利用激光光纤在人体静脉腔内输注红外线激光，产生热作用，使血管内膜及静脉壁受损，导致静脉壁纤维化，并形成永久性闭锁，阻断静脉血液异常倒流，从而实现治疗效果[10-11]。该术式不需要剥离血管，对患者患肢肌肉组织的损伤轻，可最大程度地减少出血量，缩短手术时间；且局部切口小，降低术后发生感染的风险，有利于患者较早进行康复训练，从而缩短住院时间。

本研究结果显示，两组患者术后VCSS评分均随时间的延长显著降低，且B组患者VCSS评分低于A组，提示采用EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张相较于改良大隐静脉剥脱术能够减轻患者的静脉临床严重程度。VCSS评分是由Rutherford等[12]提出的，用于评估患者下肢静脉曲张的严重程度。故本研究利用VCSS评分比较两组患者不同时间点的VCSS评分，能够对其临床症状的改善情况或者临床疗效进行客观评价。与改良大隐静脉剥脱术相比，EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张是通过激光光纤的高能量产生热损伤作用，致使静脉壁的胶原蛋白变性失活而使血管腔闭合，其手术创伤小，有助于促进患者术后的康复；且该术式是从患肢的大隐静脉根部利用静脉穿刺针植入大隐静脉后，激光光纤从穿刺针鞘进入大隐静脉内部，故术后不会留下较大的瘢痕，有助于维持患肢美观度[13]。

此外，本研究两组患者术中及术后1个月内的各并发症发生率及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1年内，B组患者的复发率低于A组，提示采用EVLT术式治疗轻中度下肢静脉曲张相较于改良大隐静脉剥脱术安全，且术后复发率低。

综上，建议对轻中度下肢静脉曲张患者采用EVLT术式治疗，虽可导致患者住院费用的增加，但相较于改良大隐静脉剥脱术而言，具有术中出血量少、手术时间及住院时间短的优势，且前者还可减轻静脉临床严重程度，疗效安全且复发率低。