游离股前外侧肌皮瓣修复四肢感染性复合组织缺损创面的疗效

李俊杰 马明明 宁 涛 付永彬 周 涛 阮晓军

严重的四肢开放性损伤、骨折内固定术后感染及骨髓炎的治疗过程中，往往存在伤口感染控制及皮肤软组织、内在肌、骨坏死缺损等问题，临床处理较为困难。本研究采用游离移植股前外侧肌皮瓣治疗10例此类皮肤软组织缺损患者，取得较理想疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析阜阳市人民医院2018年6月至2019年4月收治的10例肢体感染、伴有死腔的复合组织缺损创面的患者资料，四肢皮肤软组织缺损范围(3 cm×5 cm)～(9 cm×15 cm)。均为男性，年龄31～72岁。前臂、小腿、足部严重开放伤各1例(均为急诊入我院)；1例内踝开放性骨折外院急诊手术，术后感染，软组织坏死缺损转我院；1例踝部粉碎性骨折外院3块钢板内固定术后皮坏死感染，行转移小腿带蒂皮瓣修复，术后又出现皮瓣远端坏死，肌腱钢板骨质外露，转入我院；1例胫骨骨折患者，外地医院行多次手术后伤口不愈合，伤口皮肤软组织缺损骨折端外露转入我院；胫骨骨髓炎2例(1例创伤后)；1例跟骨粉碎性骨折，外院多次手术后创面感染严重，骨外露形成跟骨骨髓炎转入我院治疗；1例足跟溃疡合并跟骨骨髓炎。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面处理 创面根据皮肤软组织坏死及感染程度，入院后行1～2次扩创，彻底去除坏死、炎性组织、贴骨疤痕组织及死骨。骨髓炎病灶行骨质开窗，彻底刮除髓腔内的炎性组织。感染创面及髓腔内炎性组织常规行细菌培养及相关药物敏感试验，指导抗生素应用。骨缺损及创面缺损处辅以骨水泥抗生素链珠(凝块)、封闭负压吸引技术(vacuum sealing drainage telechology, VSD )封闭持续灌洗等。术后根据创面情况，若创面新鲜，可进一步行肌皮瓣游离修复创面；若创面感染仍较严重则需视情况再次扩创。

1.2.2 股前外侧肌皮瓣修复 患侧肢体术前行CTA或动脉造影，提前评估动脉血管情况。超声多普勒定位技术定位同侧大腿前外侧旋股外侧动脉穿支点。

受区清创止血后，于创缘一侧作延长切口，探及胫前动静脉或胫后动静脉或其它动静脉备用，夹闭后检测远端肢体血运情况。依创面大小形状剪取布样。

于患侧大腿前外侧，根据设计布样在穿支点周围设计皮瓣。先切开设计皮瓣的内侧缘，如皮瓣面积较小，则可适当作延长切口，到深筋膜下，分离至股外侧肌与股直肌间隙处，此间隙内可分离出旋股外侧动脉的降支。降支往往发出多个肌皮穿支与肌支，肌皮穿支在穿行股外侧肌时也多会发出肌支，而降支也会有肌间隙穿支。故在切取肌瓣时有2种选择：一是以肌皮穿支穿行肌肉的路径处为中心根据死腔大小切取股外侧肌肌瓣，不需分离出肌皮穿支，相当于肌瓣与皮瓣串联；二是肌瓣一个穿支蒂，皮瓣一个穿支蒂，肌瓣与皮瓣并联共存，此情况需仔细分离出肌瓣与皮瓣各自的穿支血管。切开皮瓣的外侧缘，自深筋膜下方向内侧分离，分离至穿支附近。肌瓣、皮瓣完全游离后仅穿支血管蒂相连。根据创面的需要，可进一步修薄皮瓣，修剪去深筋膜、适当厚度脂肪层，注意保护皮穿支外围约2 cm筋膜，避免损伤穿支。根据创面所需血管蒂长度在旋股外侧动脉近端断蒂。将游离下来的肌皮瓣移至受区，调整血管蒂位置，肌瓣填塞组织死腔内，皮瓣覆盖创面，边缘缝合固定。将血管蒂采用明道或皮下暗道引至受区血管处。肌皮瓣血管蒂和受区供养血管通常为1动脉2静脉，分别对应作端端吻合或端侧吻合。检测各吻合口无渗漏，通畅情况，缝合伤口。肌皮瓣供区直接缝合，若供区无法直接缝合，则采取同侧肢体取皮植皮修复。

1.2.3 术后处理 术后1周患肢制动，必要时可石膏固定临近关节。保持伤口敷料适当松紧度及引流通畅，避免血管蒂卡压。选取敏感抗生素抗炎及活血、解痉、抗凝、消肿等治疗，辅以肌皮瓣处红外线灯照射。严密观察皮瓣的色泽、渗出、张力及毛细血管反应等情况。

2 结果

10例肌皮瓣均顺利成活，无血管危象发生。9例伤口一期愈合，1例肌皮瓣远端未愈，经再次清创缝合后愈合。随访5～15个月，平均11个月，皮瓣质地及外形满意，供区活动及肌力无明显影响，受区无再发感染表现，无再发骨感染，原骨髓炎患者无复发，感染控制理想。

典型病例1：患者，男性，31岁，入院2年前外伤致右胫骨骨折行切开复位内固定治疗，术后1年行内固定取出，术后伤口顺利愈合。入院2个月前右小腿原切口疤痕处局部脓包形成，未予处理，1个月后破溃，在当地诊所换药，一直未愈，后来我院就诊。入院专科查体：右小腿远端前内侧原手术切口疤痕处见一黄豆粒大小窦道口伴有脓性渗液，周围皮肤色素沉着，炎性贴骨疤痕形成。伤口分泌物培养为金黄色葡萄球菌感染。手术一期行窦道贴骨疤痕切除，胫骨开窗病灶清除，应用骨水泥万古霉素链珠填塞；二期移植股前外侧肌皮瓣修复，术后皮瓣顺利成活。随访13个月，肌皮瓣外形、质地良好，感染控制理想，骨髓炎无复发。见图1。

典型病例2：患者，男性，31岁。 左下肢机器绞伤3 h急诊入院。入院时生命体征尚平稳，左小腿中段皮肤软组织严重绞挫剥脱伴缺损。胫骨严重粉碎外露，伤口内大量泥灰异物，污染严重，末梢血运差，感觉减退。入院后急诊予以清创、骨折临时外支架固定维持力线，修复血管神经肌腱，创面负压吸引。术后出现伤口感染，分泌物培养为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌多重耐药菌，二期行扩创，骨水泥万古霉素凝块填塞胫骨骨缺损处，移植股前外侧肌皮瓣修复创面。术后肌皮瓣顺利成活，感染得到有效控制，后期行骨搬移术。随访12个月，皮瓣外形美观，伤口无再发感染。见图2。

图1 典型病例1

注：A为一期术前大体照，B为病灶显露，C为贴骨疤、骨髓炎病灶开窗清除，D为骨水泥万古霉素链珠填塞病灶腔隙，E为二期同侧股前外侧肌皮瓣设计， F为肌皮瓣切取后与创面情况，G为术后即刻，H为术后13个月随访

图2 典型病例2

注：A为急诊术前大体照，B为急诊清创后创面，C为二期肌皮瓣修复前创面，D为同侧股前外侧肌皮瓣设计，E为肌皮瓣游离后与创面情况，F为肌皮瓣修复术后即刻，G为术后12个月随访

3 讨论

3.1 感染控制策略 彻底清创是感染控制的基础环节，必要时可视情况反复多次清创或扩大切除，对感染灶扩大切除2～5 mm，更能达到彻底清创的目的[1-2]。对于急性外伤性软组织缺损伴骨感染，或慢性骨髓炎等形成的创面，局部软组织血液循环较差，全身应用抗生素难以在感染灶周围达到有效杀菌效果，故往往需在局部加用抗生素，如骨水泥抗生素链珠(凝块)应用或VSD封闭下抗生素盐水冲洗引流，局部抗生素应用后有浓度高、持续释放的优势，直接作用于感染灶内，抗菌效果好，且全身毒副作用小[3-5]。而在抗菌作用的同时，后期创面死腔的消除及创面的封闭对感染控制的进一步加强及维持尤为重要。本组10例患者均采用彻底清创结合VSD抗生素灌洗或抗生素骨水泥，进行局部伤口感染控制；而后通过游离股前外侧肌皮瓣修复，术后至随访日期均未发生感染复发，笔者认为彻底清创及抗生素应用后兼顾伤口死腔消除、创面封闭是重要因素。

3.2 股前外侧肌皮瓣相关解剖特点 股前外侧肌皮瓣与股前外侧皮瓣关系紧密，股前外侧皮瓣最早由徐达传等[6]于1984年首先报道，同一年罗力生等[7]报道了其临床应用，后被广泛应用于四肢等各种创面的修复。解剖学分型中，股前外侧皮瓣由旋股外侧血管降支供血，降支在股直肌与股外侧肌间隙向外下走行，动脉血管外径2 mm左右，伴行静脉略粗于动脉，肌间隙中可作为血管蒂的长度为8～12 cm。旋股外侧动脉降支下行途中经股外侧肌可发出多个肌支和肌皮穿支，此为肌皮瓣切取的解剖学基础[8]。可肌穿支单独切取游离形成肌瓣，也可肌皮穿支经过股外侧肌路径为中心设计肌皮瓣。肌瓣内有丰富的血管交通支，血供充足，为治疗感染伴有死腔的创面奠定了基础。

3.3 股前外侧肌皮瓣与其它皮瓣比较 单纯就修复四肢的软组织缺损方法来说，常用的有穿支旋转皮瓣、筋膜蒂皮瓣、神经营养血管皮瓣等带蒂皮瓣以及股前外侧皮瓣、髂腹股沟皮瓣、背阔肌皮瓣等游离皮瓣，都能够解决创面覆盖封闭的问题[9-11]。有学者[12]报道，应用皮肤牵拉器可达到创口封闭的目的。而股前外侧肌皮瓣可以通过肌瓣填塞死腔，皮瓣覆盖封闭创面，肌瓣内丰富的血供和旺盛的代谢控制感染，也为后期骨缺损植骨或骨搬移提供较好的软组织基床。对于某些凹陷创面的修复，因肌皮瓣转移组织量大，容易塑形，移植充填可使修复后的创面更饱满美观。股前外侧皮瓣具有血管变异度小，切取相对简单，血管蒂长，血管口径粗，可切取皮瓣面积大，供区隐蔽等优点。就此10例病例而言，肌皮瓣具有股前外侧皮瓣特点同时兼顾死腔的填塞，其携带的肌瓣又弥补了单纯皮瓣的不足。有文献[13]报道，可用单纯肌瓣修复这类缺损，但肌瓣修复后需进一步在其表面行植皮术，延长了治疗周期，增加了治疗费用。也有文献[14]报道，可利用背阔肌皮瓣修复四肢创面，同样具有较强的抗感染能力，有利于感染性创面愈合，但对于修复四肢创面来说往往需要术中变换体位，手术操作相对不便；且背阔肌皮瓣切取后供区主张直接缝合封闭，若受区创面较大则无法应用背阔肌皮瓣修复，此类皮瓣的切取相对局限。当然，股前外侧肌皮瓣也有缺点，比如供区肌力的影响，遗留疤痕，受区有时会略显臃肿，局部感觉缺失等。

3.4 股前外侧肌皮瓣的设计切取及注意事项 ①术前下肢CTA或血管造影检查以及术前穿支彩超定位较为重要，对供受区主要血管情况及穿支情况，可提前做到心中有数，有的放矢。②肌皮瓣的切取先从内侧切开翻瓣，或者从外侧切开，在深筋膜浅层翻瓣，先找到皮穿支再逆行追踪分离。因分布于皮瓣的穿支血管均位于股直肌与股外侧肌间隙的外侧，所以先由内侧切开可以直接显露肌间隙，顺行显露穿支血管和主干较为安全可靠，此种方式更为常用。③进入肌瓣及皮瓣的穿支往往较纤细，分离穿支时注意保护穿支周围筋膜或携带少许肌袖，避免损伤穿支。④提前测量死腔容积，肌瓣的切取避免过大显臃肿或过小死腔填塞不充分。⑤切取肌瓣时注意保护周围神经，避免损伤支配切取后的股外侧肌的运动神经，减小对肌力的影响。⑥肌皮瓣完全游离断蒂前，翻转肌皮瓣使内面朝上，用温盐水纱布覆盖10分钟，可发现肌皮瓣潜在出血点予进一步止血，可避免术后积血。⑦受区彻底清创后，需严格且彻底止血，肌皮瓣缝合时，创口深部置引流管保持通畅，避免术后积血影响肌皮瓣血供。⑧应在受区周围相对正常的组织内探寻要使用的受区血管，保证血管质量，并确保肌皮瓣血管蒂高质量吻合是肌皮瓣顺利成活的关键。⑨术后抗感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗，红外线烤灯照射，加强护理，严密观察皮瓣色泽、张力、毛细血管反应灵敏度等。

综上所述，结合彻底清创以及抗生素应用，移植股前外侧肌皮瓣修复是治疗感染性伴有死腔的复合组织缺损创面的一种行之有效的方法。