卒中单元护理模式对缺血性脑卒中患者预后的影响

2020-05-07张立敏

康复学报 2020年2期

张立敏，逄冬

1 哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150000；

2 哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001

脑卒中是中老年人群常见的脑血管疾病，具有高发病率、高复发率及高致残率的特点，近年来其发病率呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化［1-2］。临床调查显示，我国每年新发脑卒中患者约200万，且患病率以每年8.7%的速率增加［3-4］。脑卒中可引起神经功能损伤，导致肢体运动功能障碍甚至残疾。缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型之一，是由于脑组织血管狭窄或完全闭塞，导致局部血液供应不足，缺血、缺氧引起的一系列病变，其急性期致残率为40%～60%［5］，因此如何促进缺血性脑卒中患者功能恢复有重要意义。卒中单元是基于康复理论的护理模式，通过将基础护理与多种护理模式结合，如健康教育、心理疏导、康复训练等，实现护理的连续性和整体性。有研究显示卒中单元护理模式能显著改善急性重症脑卒中患者神经功能缺损、意识障碍及生活自理能力，减少住院时间［6］。由于缺血性脑卒中的发生与炎症反应关系密切，本研究观察卒中单元护理模式对缺血性脑卒中患者血清指标的影响及其在预后中的作用。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中有关缺血性脑卒中的诊断标准［7］，并经CT 或MRI 证实。

1.1.2 纳入标准 ①患者首次发病，首次接受治疗；②发病至住院时间＜7 d；③均未进行溶栓（无指征或患者拒绝溶栓）；④无认知功能障碍；⑤患者或家属知自愿签署知情同意书。本研究通过哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准通过（医科伦理2017 第92 号）。

1.1.3 排除标准 ①肿瘤导致的缺血性脑卒中；②有蛛网膜下腔出血；③基底动脉血栓形成；④残疾患者；⑤严重心脏、肝脏、肾脏功能障碍；⑥女性处于哺乳期或妊娠期。

1.1.4 脱落标准 ①因各种原因导致未能按要求完成训练者；②在训练过程中同时进行其他方式治疗者。

1.2 一般资料

选取2017 年8 月—2018 年12 月在哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科诊治的缺血性脑卒中住院患者216 例，根据患者入院顺序编号，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组108 例。2 组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

组别对照组观察组n 性别男女108 108 58 62 50 46年龄／岁68.02±5.8 67.23±4.9病程／d 1.86±0.62 1.55±0.38

2 方法

2.1 护理方法

2.1.1 对照组遵医嘱对症治疗，同时给予常规康复护理，包括常规健康教育、心理疏导、早期肢体康复训练等，干预1 个月。

2.1.2 观察组采用卒中单元模式护理，干预1 个月。入院后成立卒中单元护理小组（包括神经内科护理人员、康复师、营养师、中医理疗师、心理咨询师，均具有相应执业资格证书，且经过专业训练并考核合格），根据患者CT、MRI、心电图及血清检测指标等邀请心内科、内分泌科医师会诊，经过综合评估制定个体化康复方案。卒中单元护理小组成员在专家的指导下进行康复护理，并定期（每周）针对患者康复情况或预后进行会议讨论。具体如下：

2.1.2.1 营养支持入院120 min 内对患者神经系统损伤、跌倒风险等进行评估，根据其结果给予对应的营养支持。

2.1.2.2 健康教育待患者病情稳定，定期举办座谈会为患者及其家属讲解脑卒中的相关知识，比如发病机制、预后特点及康复训练的方法、技巧、意义，让其明白脑卒中通过康复训练是可以恢复肢体功能的，帮助恢复对工作及生活的信心，并指导生活的注意事项，如预防摔倒、误吸等。实际讲解过程中，针对部分年龄较大或文化程度较低的患者，可通过漫画、示范、观看视频等方式增加其理解能力。

2.1.2.3 心理疏导充分与患者及家属进行沟通，及时了解其心理变化，对康复效果较好的案例进行宣传，帮助其树立战胜疾病的信念，如患者有困难或需求，尽量帮助解决，如家庭困难者可帮助其申请基金救助；对焦虑或不配合患者，耐心讲解康复训练的重要性，打消其不良情绪或心理，并指导其康复训练的方法、要领，提高康复效果。

2.1.2.4 康复训练针对脑卒中损伤部位、程度及会诊结果，制定个体化康复训练。①肢体康复训练：如肢体摆放、翻身训练、平衡训练、语言训练等，每天定时练习发音，初期练习单音节发音，慢慢增加难度，循环渐进，直至训练整个句子；②吞咽功能训练：对吞咽困难患者给予鼻饲，同时通过口部运动训练、咀嚼肌训练、腹式呼吸诱导等促进患者吞咽功能恢复；③呼吸功能训练：呼吸困难患者采用半卧位，给予排痰训练、声门功能训练、呼吸训练等；④肢体训练：包括体位变化、关节活动度、移动平衡；⑤中医理疗：针对患者个人情况，按摩足三里、血海等穴位；电针刺激百会、足三里、内关等穴位。患者在康复训练过程中如果出现明显不适，应立即停止训练，并根据会诊情况决定是否继续训练或变更方案；⑥加强出院随访：若患者康复效果明显或主动要求出院，告知患者自行按照制定的方案进行康复训练，并电话随访训练情况。

2.2 观察指标

2.2.1 血清指标检测采集2 组患者静脉血，离心分离血清采用ELISA 法检测内脂素、脂联素水平，采用葡萄糖氧化法检测血清甘油三脂、总胆固醇水平，试剂盒购自上海语纯生物科技有限公司，均严格按试剂盒说明书进行操作。

2.2.2 神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评估神经功能缺损情况［8］，总分42 分，其分数越高表示神经损伤越严重。

2.2.3 运动功能采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）评估运动功能［9］，总分100 分，分数越高表示运动功能越好。

2.2.4 日常生活能力采用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）评估日常生活能力［10］，总分100 分，分数越高表示日常生活能力越强。

2.2.5 抑郁状态采用汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估患者抑郁状态［11］，分数越高表示抑郁越严重。

2.2.6 并发症发生情况比较2 组并发症发生情况。

2.2.7 预后转归根据患者生活自理情况、功能障碍情况评判预后转归［12-13］。 ①优：患者生活可以自理，未发生残疾；②良：生活部分自理，存在功能障碍；③差：生活无法自理，瘫痪在床或死亡。

2.2.8 护理工作满意度自制护理满意度调查问卷，对患者进行护理工作满意度调查。

于干预前、干预后1 个月分别进行血清指标检测、NIHSS、FMA、MBI、HAMD 评定；于干预后1 个月观察并发症、预后转归和护理工作满意度等情况。

2.3 统计学方法

应用EpiData 3.1 软件建立数据库，对调查问卷实行双录入，并进行一致性检查。采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组干预前后血清指标比较

见表2。

表2 2 组干预前后血清指标比较（±s）Table 2 Comparison of serum indexes before and after intervention between two groups （±s）

注：与干预前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

甘油三脂／（mmol／L）2.63±0.39 1.89±0.571）2.78±0.55 1.08±0.321）2）组别对照组n 108观察组108时间干预前干预1 个月干预前干预1 个月内脂素／（μg／L）37.68±6.15 31.85±4.291）37.03±5.26 25.32±3.831）2）脂联素／（μg／L）6.33±3.28 7.85±2.261）6.72±2.17 9.53±3.121）2）总胆固醇／（mmol／L）4.95±0.98 4.06±0.781）4.83±1.20 3.05±0.391）2）

3.2 2 组干预前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 评分比较

见表3。

表3 2 组干预前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 评分比较（±s）Table 3 Comparison of NIHSS，FMA，MBI and HAMD scores before and after intervention between two groups （±s）

注：与干预前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

MBI评分37.23±6.20 62.95±8.761）36.58±5.89 85.27±6.581）2）组别对照组n 108观察组108时间干预前干预1 个月干预前干预1 个月NIHSS 评分18.89±5.53 11.56±3.281）19.52±3.17 8.38±2.271）2）FMA 评分33.07±6.83 49.65±7.731）32.15±5.26 67.39±6.521）2）HAMD评分25.05±5.28 15.70±3.821）25.36±3.08 7.58±1.131）2）

3.3 2 组患者临床转归比较

见表4。

3.4 2 组护理满意度比较

见表5。

表4 2 组患者临床转归比较Table 4 Comparison of clinical outcomes between two groups

表5 2 组护理满意度比较Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups

3.5 2 组并发症发生率比较

对照组共有42 例有并发症发生，其中脑源性痉挛（8 例）、尿路感染（6 例）、吞咽功能障碍（18 例）、压疮（10 例）。观察组共有8 例有并发症发生，其中吞咽功能障碍（4 例）、肩手综合征（3 例）、压疮（1 例）。观察组并发症发生率（7.41%）明显低于对照组（38.89%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

我国脑卒中患病率处于较高水平的状态，特别是随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中患者明显增多［14-15］。脑卒中导致的肢体运动障碍或残疾不仅消耗巨大的医疗资源，也给患者家庭和社会带来沉重负担［16］。因此，通过早期康复训练恢复肢体运动功能，对患者及社会均有重要意义。卒中单元护理是新型脑血管病病房管理模式，其通过整合多方位的护理康复，进行综合性全面康复护理，有助于脑卒中患者康复。

4.1 卒中单元护理有助于改善血脂指标

血脂异常在脑卒中发生、发展过程中很常见，特别是甘油三脂升高可沉积于血管壁，诱导动脉粥样硬化，导致血管腔狭窄或闭塞，动脉粥样硬化斑块脱落可导致血栓形成，脑血管阻塞；血脂异常也可诱发炎症反应，损伤内皮细胞，导致心脑血管疾病［17］。有研究显示血脂异常是脑卒中发生的危险因素［18］。内脂素属于内脏组织分泌的脂肪因子，可促进胰岛素抵抗，放大炎症反应。内脂素可损伤内皮细胞，促进动脉粥样硬化斑块形成，其血清水平升高是缺血性脑卒中发生的独立危险因素［19］。脂联素具有抗炎、抗动脉粥样硬化的作用，其血清含量降低可促进脑血管病变发生［20］。本研究结果显示，干预1 个月后，观察组内脂素、甘油三脂、总胆固醇水平均低于对照组，脂联素水平高于对照组，可能是由于对应的营养支持有助于血脂的控制，提示卒中单元护理模式可改善血脂异常，对改善患者预后有重要意义。

4.2 卒中单元护理可促进肢体运动功能恢复

现代康复医学认为，虽然神经元不可再生，但通过长期反复刺激可提高中枢神经结构代偿、重组能力，促进缺血性脑卒中康复［21］。由于中枢神经的可塑性，在脑卒中早期（特别是卒中后3 d 内）通过康复护理，可显著促进患者肢体运动功能恢复，改善患者转归。但康复周期较长，常规康复护理缺乏针对性，其康复效果有待提高。由于脑卒中早期神经损伤不完全，卒中单元护理模式通过康复训练可上调残余神经细胞兴奋性，逆转神经损伤，改善肢体运动功能［13］。周亚娟等［13，22］研究发现卒中单元护理模式可提高患者日常生活能力，改善患者预后。卒中单元护理模式通过与多学科会诊，针对患者具体情况制定个体化康复护理，可为患者提供标准化、有针对性药物治疗、肢体康复、语言训练及心理疏导和健康教育，其强调个体化综合康复，使患者达到最佳恢复状态［6］。本研究结果发现，干预1 个月后，观察组NIHSS 评分低于对照组，FMA 和MBI 评分、预后优良率均高于对照组，这提示卒中单元护理模式可减轻神经损伤，促进肢体运动功能恢复，提高患者日常生活能力。

4.3 卒中单元护理可改善患者心理状态

脑卒中患者自我感觉给家庭增加负担，易产生自责、负罪感，同时因社会参与度降低、活动不便、不愿接受患病的事实等，均可使患者产生悲观情绪，长期以往易产生抑郁；而抑郁又可加重患者悲观情绪，不愿与外界接触，不配合康复训练，不利于患者康复；同时，抑郁可影响患者神经递质分泌，加重神经元损伤，不利于患者康复［23］。本研究结果显示，干预1 个月后，观察组HAMD 评分低于对照组，提示卒中单元护理更注重人文关怀，帮助患者回归正常的生活［24］。这与娄秋英［25］研究发现卒中单元护理可改善患者生活能力及心理状态的结果一致。卒中单元护理模式针对患者心理状态给予疏导，如家庭困难者帮助其申请救助专项基金，以减轻其心理负担，通过让病情严重者与康复效果较好患者交流康复经验，使其恢复对生活的信心，消除悲观情绪。

4.4 卒中单元护理可降低并发症，提高护理满意度

良好的康复护理可预防并发症发生。本研究卒中单元护理小组早期对患者体位摆放、肢体活动度进行康复训练，可降低压疮发生率；对呼吸功能障碍患者采用半卧位，给予排痰训练、声门功能训练、呼吸训练，降低肺部感染率；给予咀嚼肌训练，可降低吞咽困难发生率；另外结合中医针灸及按摩可降低肩手综合征发生率［26-27］。本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，护理满意度高于对照组，提示卒中单元护理模式可降低并发症发生，且易被患者接受，与既往文献［13，28］报道相符。本研究卒中单元护理模式具有以下特点：（1）肢体康复联合心理疏导、健康教育及营养支持等综合护理；（2）联合心内科、康复科等会诊，专业性强，具有针对性；（3）通过建立微信群，及时汇报康复效果及困难，不仅可掌握康复进展，而且可提高患者参与度及积极性；（4）联合中医科针灸及按摩，具有中西医结合的优点。