长时灸“百会”治疗脑卒中后伴认知功能障碍尿失禁疗效观察

2020-05-07魏方月刘会敏冷笑雪

康复学报 2020年2期

冷军，魏方月，郭文，刘会敏，冷笑雪

1 山东中医药大学第二附属医院，山东济南250001；

2 山东中医药大学，山东济南250014；

3 山东省特殊教育职业学院，山东济南250001

据相关研究报道，脑卒中后尿失禁总发生率为44.4%［1］，其中急性期尿失禁发生率为34.6%，而恢复期发生率为50.9%。有研究表明，认知障碍是卒中后尿失禁最大的负面预测因素，并与尿失禁的程度相关［2-4］。本研究采用临床随机对照的设计，在常规针刺、认知功能训练等康复训练基础上，应用长时灸百会穴（GV20）治疗脑卒中后伴认知功能障碍尿失禁患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准参照2016 年中国老年医学学会神经医学分会制订的《卒中后神经源性膀胱诊治专家共识》［5］：卒中后非意识障碍人群中出现膀胱的储存和排空障碍，表现尿失禁伴有或不伴有尿频、尿急、尿潴留。诊断包括以下4 点：①卒中诊断的确立（参照《中国脑血管疾病分类2015》［6］，诊断为脑出血或脑梗死患者）；②存在尿失禁，伴有或不伴有尿频、尿急、尿潴留；③两者存在时间相关性，并用其他病因无法解释；④伴有不同程度的认知障碍，简易智力状态检查量表（Mini-mental state examination，MMSE）评分＜27 分［7］。

1.1.2 纳入标准 ①生命体征稳定，病情已经控制，无严重并发症及传染性疾病，可配合进行康复训练；②年龄≤75 岁，性别不限；③病程≥15 d；④患者家属自愿签署同意书。

1.1.3 排除标准 ①患者严重意识障碍或严重听、理解障碍；②脊髓病变、脑部外伤与手术后等非脑血管疾患导致的尿失禁；③合并有泌尿系感染、前列腺疾患、术后损伤等其他原因导致的排尿阻滞；④患者有易出血倾向的疾患，或有明显凝血功能障碍性疾患；⑤合并有严重的心肺功能疾患。

1.1.4 脱落和中止标准 ①患者出现严重不良反应、并发症或病情恶化，不宜继续接受研究；②患者依从性差，不愿继续接受观察；③患者未按规定治疗或观察资料不全而影响评估。

1.2 一般资料

收集2016 年4 月—2018 年12 月于山东中医药大学第二附属医院康复医学科的脑卒中后伴认知功能障碍尿失禁患者80 例。本研究方案经山东中医药大学第二附属医院伦理委员会审批通过，伦理批号：SZDEY2015-011-14。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例。 2 组的性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

组别对照组观察组n 40 40男22 21性别疾病类型女18 19年龄／岁61.35±8.34 60.65±7.23病程／d 34.58±8.21 32.83±8.35脑出血24 22脑梗死16 18

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组按不同功能障碍和临床症状给予认知功能训练、运动疗法、物理因子疗法、常规针刺、推拿、内科药物等治疗，有残余尿的患者根据膀胱安全容量确定间歇导尿次数，并根据患者具体情况进行对症处理。在整个研究阶段要求所有患者饮水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.1.2 观察组在对照组基础上，给予长时灸“百会”，具体操作如下：仰卧位，取头顶正中线与两耳尖连线的交叉处，有轻微凹陷处即是百会穴。将单孔艾灸架固定于此位置，将点燃的纯艾条（南阳市宛北艾绒厂，规格：18 mm×200 mm）一头插入艾灸架中，与百会穴垂直，距离穴位周围皮肤约3 cm 施灸，可适当调整距离及部位，以患者有感传现象为佳、可耐受热感为度。艾条燃尽后及时更换，连续灸2 h 以上，如果患者能耐受，可不限时间。 1 次／d，每周7 次，共治疗8 周或至治疗终点（患者尿失禁症状消失）。为了不影响其他治疗，艾灸时间可选择在中午或傍晚休息时进行。

2.2 观察指标

2.2.1 简易智力状态检查量表评分简易智力状态检查（Mini-mental state examination，MMSE）是最具影响的认知缺损筛选工具。本量表最高得分为30 分，分数越高表示认知功能越好。①27～30 分：认知功能正常；②得分＜27 分：认知功能障碍，其中轻度认知功能障碍：MMSE≥21 分；中度认知功能障碍：MMSE 10～20 分；重度认知功能障碍：MMSE≤9 分。

2.2.2 24 h 排尿情况连续观察治疗前3 d、治疗8 周后3 d 的单次尿量、24 h 排尿次数、24 h 漏尿次数等排尿记录，分别取平均值。

2.2.3 膀胱安全容量评定患者充分排尿后处仰卧位，插入一次性导尿管导出残余尿量并记录残余尿量。连接好膀胱压力容量评定系统（江苏苏云医疗器材有限公司，型号：SY-PY500），将500 mL 生理盐水挂在评定系统的输液架上与导尿管相连，关闭排尿通道，匀速向膀胱内灌注生理盐水，观察患者是否有漏尿、膀胱压力变化及其他不良反应情况。膀胱压力为40 cmH2O 时的膀胱最大容量为膀胱安全容量，操作结束后，拔除导尿管，保存测试结果并打印，比较治疗前、治疗8 周后膀胱安全容量的变化。终止测试指征：①膀胱内压力＞40 cmH2O 且不再下降；②500 mL 生理盐水全部灌入膀胱，但最大膀胱压力＜40 cmH2O；③灌注过程中出现漏尿症状；④患者出现大汗、面色苍白、恶心等不良反应。

2.2.4 残余尿量测定分别于治疗前、治疗8 周后进行残余尿量测定。患者先自行排出尿液，再使用B 超仪测定残余尿量。

2.2.5 日常生活能力评估采用改良Barthel 指数量表（modified Barthel index，MBI）对患者日常生活能力进行评估［7］。总分100 分，得分越高，独立程度越高，依赖性越小，日常生活能力越好。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数（构成比）进行统计描述，治疗前后比较采用χ2检验。等级资料采用Wilcoxon 秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组试验完成情况

对照组3 例未完成全部治疗，观察组1 例因新发脑梗死、1 例未完成全部治疗。对照组、观察组试验完成病例数分别为37 例、38 例。

3.2 2 组治疗前后MMSE、MBI 评分比较

见表2。

表2 2 组治疗前后MMSE、MBI 评分比较（±s）Table 2 Comparison of MMSE and MBI scores before and after treatment between two groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n MMSE MBI治疗后57.30±7.331）60.53±6.371）2）37 38治疗前18.76±2.27 18.21±2.56治疗后21.86±2.411）23.08±2.621）2）治疗前54.86±7.15 53.21±5.85

3.3 2 组治疗前后24 h 排尿情况比较

见表3。

表3 2 组治疗前后24 h 排尿情况比较（±s）Table 3 Comparison of 24-hour urination before and after treatment between two groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n 37 38排尿次数／（次／d）单次排尿量／（mL／次）漏尿次数／（次／d）治疗前14.05±2.91 13.05±2.27治疗后11.84±2.281）8.95±2.341）2）治疗前7.81±1.85 7.68±1.57治疗后6.59±1.941）5.13±1.861）2）治疗前101.76±19.74 99.84±18.70治疗后124.41±24.351）179.29±18.231）2）

3.4 2 组治疗前后膀胱安全容量和残余尿量比较

见表4。

表4 2 组治疗前后膀胱安全容量和残余尿量比较（±s）毫升Table 4 Comparison of bladder safe volume and residual urine volume before and after treatment between two groups （±s）mL

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

组别对照组观察组n 37 38膀胱安全容量治疗前191.46±16.03 192.08±20.62治疗后215.11±17.861）264.21±20.051）2）残余尿量治疗前133.68±30.73 129.55±32.35治疗后124.16±31.741）95.82±35.241）2）

4 讨论

有研究显示脑卒中后尿失禁的发生可能与以下因素相关：脑卒中破坏了排尿初级中枢与大脑皮层联系通路，支配膀胱外括约肌收缩的阴部神经失去意识控制［8］；脑卒中相关的认知和言语功能障碍，患者无法表达排尿需要及正确使用排便器具；排尿高位中枢，额叶前部结构遭受破坏、功能受损；运动能力受损，准备排尿能力受到损害；某些神经科或内科药物（抗高血压药）的使用［2，9］。此外，抑郁、年龄＞75 岁、吞咽困难、视野缺损也被认为是相关高危因素［10-12］，认知障碍患者通常伴有造成尿失禁的多种原因，因此常并存多种分型的尿失禁。有研究认为，一旦认知障碍患者的功能状态和总体健康情况改善，尿失禁的症状将会减轻或消失［12］。祖国医学关于脑卒中后尿失禁方面的记载散见于“中风”“小便不禁”“癃闭”“遗尿”等病症，与心、脑、脾、肾等多脏腑功能失调有关，病机与单纯的“小便不禁”“癃闭”“遗尿”不同，主要为脑神失养、神机失用。明代喻嘉言云：“脑主脏而不奉脏”“诸脏必须奉之”“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用”，中风而脑失之主，致五脏功能失常，故应以调节脑神为主。

百会穴是调神要穴，为督脉与足太阳经的交会穴，“督脉者，起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”，百会位于头部巅顶，“头者神之居”为“精明之府”“病变在脑，首取督脉”，百会内系于脑，为手足三阳、督脉、足厥阴之会，具有开窍通督醒神之功，为治疗脑缺血疾病的首选［13］。头部的穴位百会及周边区域（四神聪），对应大脑皮层排尿中枢，针灸刺激可兴奋大脑皮层，恢复对脊髓排尿中枢的抑制［14］；动物实验研究也证明，针刺百会穴可减少脑梗死面积，改善动物行为学，对神经细胞具有保护作用；可明显改善阿尔茨海默病（AD）大鼠的学习记忆能力，并能提高其脑内超氧化物歧化酶（SOD）的活性［15］；此外，临床研究显示针刺百会穴能改善脑梗死后认知障碍患者的认知功能［16］，针刺百会穴及周围相关穴位可能通过减少血清血清淀粉样蛋白A（SAA）、A8 蛋白含量，进而改善脑卒中后轻度认知功能障碍（MCI）患者的认知功能［17］。本研究将周楣声先生［18］长时灸百会法用于治疗脑卒中后伴有认知障碍性尿失禁，结果显示观察组MMSE、MBI 评分、单次尿量、膀胱安全容量均较治疗前明显改善，改善程度优于对照组；观察组排尿次数、漏尿次数、残余尿量较治疗前均明显减少，降低程度优于对照组，这提示长时灸百会穴可以有效改善脑卒中患者的认知障碍，减少尿失禁，提高患者日常生活能力，依赖性减少，减轻家属的护理和经济负担；即使是中、重度认知障碍的患者，经过长时灸百会穴治疗，其认知、膀胱储尿和排尿功能也能得到不同程度的改善。这与杨和亮等［19］通过文献分析发现，百会穴是针灸治疗认知功能障碍、中风后尿失禁首选穴位的研究结果一致。

该法能取得较好疗效的关键在于灸治的时间必须足够长，每次不少于2 h。长时灸属于灸法中的“重灸”，其特点是用时较长。艾灸时间是影响灸法疗效的一个重要因素，不同的艾灸时间产生不同的治疗效果，临床常规是以患者局部的皮肤出现潮红为度，灸治时间一般在20 min 左右，但是临床疗效满意度并不高。从现有研究文献看，有关长时灸临床研究较少，不同艾灸时间与疗效之间存在着何种关系并没有结论［20］，但“灸量需达到一定程度方能奏效”还是得到了共识，只有当热力充足至阈值时，灸感渗透，疗效才能显著并趋于平稳［21］。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》曰：“凡灸诸病，火足气到，始能求愈”。长时间艾灸具有渗透作用，能深入体内，祛除顽疾。通过对百会穴长时间的温热性刺激可以获得较强的刺激量，有利于活血行气、温通经络，增加局部的血液循环，但其具体的作用机制尚需探索。