醒脑开窍针法结合脑电仿生电刺激对PVS 患者诱发电位的影响

2020-05-07邓丽霞刘吉权章良翔冯毅刚倪莹莹

康复学报 2020年2期

邓丽霞，刘吉权，章良翔，吕晓，陈星，冯毅刚，倪莹莹

广东三九脑科医院，广东广州510510

持续植物状态（persistent vegetative state，PVS）是指患者处于大脑皮层下生存的一种临床综合征，由各种原因引起大脑皮层功能丧失，而脑干功能相对完好［1］。其临床治疗方法以中西医结合为主［2］，其治疗目标主要为促醒和改善认知功能［3］。目前中医疗法中，以针灸为主的联合疗法具有明显优势，可提高脑干网状觉醒系统的兴奋性，解除大脑皮层的抑制状态，改善大脑的功能，提高脑组织间联系，促进PVS 患者的意识恢复，临床疗效显著［4－5］。治疗PVS 的诸多针灸疗法中，石学敏创立的“醒脑开窍针法”应用最为广泛［6］。倪莹莹等［7］前期研究结果表明，现代医学疗法中的脑电仿生电刺激可明显改善PVS 患者脑循环及脑代谢，提高临床促醒疗效。脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potertial，BAEP）和体感诱发电位（somatosensory evoked potertial，SEP）可作为PVS 患者预后及疗效评判的客观有效的指标之一［8-9］。本研究采用醒脑开窍针法结合脑电仿生电刺激的方法治疗PVS，观察其临床疗效，探讨联合治疗对PVS 患者BEAP、SEP 的影响，为临床治疗PVS 提供优化方案。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准参照2011 年中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业委员会制订的植物状态诊断标准［10］：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②能自动睁眼或在刺激下睁眼；③有睡眠-觉醒周期；④有无目的性的眼球跟踪运动；⑤无理解和语言表达能力；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存；⑧植物状态持续时间超过1 个月即为PVS。

1.1.2 纳入标准 ①年龄18～60 岁；②生命体征平稳，并发症可控制；③原发病为脑梗死、颅脑外伤、脑出血；④病程＜6 个月；⑤患者家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①生命体征不稳定，一般情况差；②人工瓣膜置换术后或带有心脏起搏器者；③体内有铁磁性血管夹或眼球内有金属异物者。

1.2 一般资料

收集广东三九脑科医院植物状态促醒中心2017 年1 月—2018 年12 月收治的90 例PVS 患者，采用随机数字表法分成针刺组、仿生电组和联合组3 组，每组30 例。本研究经广东三九脑科医院医学伦理委员会审批通过，伦理审批号为：［2016］伦审字（06）号。 3 组的性别、年龄、病程、病因、昏迷恢复量表修订版（coma recovery scale-revised，CRSR）量表评分等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3 组一般资料的比较（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups （±s）

组别针刺组仿生电组联合组n 30 30 30性别病因男女18 14 17 12 16 13年龄／岁41.30±4.30 40.80±3.53 41.23±3.07病程／月4.93±0.98 4.80±1.00 4.90±0.88颅脑外伤14 16 15脑梗死10 9 10脑出血6 5 5 CRS-R 评分5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16

2 方法

2.1 治疗方法

针刺组接受常规治疗和醒脑开窍针法治疗；仿生电组接受常规治疗和脑电仿生电刺激治疗；联合组接受常规治疗及醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激治疗。

2.1.1 常规治疗 3 组均采用基础管理、高压氧治疗和药物治疗等方法［11］。药物治疗：单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（齐鲁制药有限公司生产，生产批号：CM011C34）开始剂量为80 mg／d 静滴，持续2 周后改为40 mg／d，连续16 d；注射用胞磷胆碱钠（闽东力捷迅药业有限公司生产，生产批号：160801A）0.5 g／d 静滴，注射用甲氯芬酯（山西普德药业有限公司生产，生产批号：16100201）0.2 g／次静滴，每隔8 h 1 次，上述两药交替使用，各连续15 d；尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司生产，生产批号：BJ33367）口服（鼻饲），30 mg／次，3 次／d，连续30 d。高压氧治疗：采用单人舱氧气加压，维持压力0.1 MPa，每次加压时间为20 min，压力达到预定值后稳压停留吸氧70 min，缓慢减压出舱。每日1次，12 次为1 个疗程，休息3 d，再进行下1 个疗程。

2.1.2 醒脑开窍针法治疗由同1 名针灸师操作，参照石学敏的“醒脑开窍”针刺法，随症加减取穴。主穴选水沟、双侧内关、双侧三阴交等穴位，辅穴选极泉、尺泽、委中等穴位。操作方法：让患者仰卧位，选用1 寸和1.5 寸毫针（苏州医疗用品厂有限公司，华佗牌28 号），先刺双侧内关穴，直刺0.5～1 寸，行提插捻转泻法1 min；然后针刺水沟穴，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，行雀啄强刺激，以眼睛湿润或流泪为度；继而刺三阴交穴，向胫骨后缘直刺0.5～1 寸，行提插捻转补法。每10 min 行针1 次，留针30 min。每天治疗1 次，连续治疗30 d。

2.1.3 脑电仿生电刺激治疗采用脑电仿生电刺激仪（常州雅思医疗器械有限公司，型号：YS5002 型）进行治疗。将主电极放置于患者双侧完骨穴和天柱穴，治疗模式选用“颅脑损伤性疾病”，根据PVS 患者的承受度调节主强度和主频率，以刺激后的心率增加20 次为其上限标准。连续刺激99 min，休息30 min，再刺激99 min，每天治疗1 次，连续治疗30 d。

2.2 观察指标

3 组分别于治疗前1 d 及治疗结束后1 d 采用修订的昏迷恢复量表（CRS-R 量表）评估患者意识状态；应用肌电诱发电位仪对患者进行BAEP 和SEP监测，比较患侧各波潜伏期、间期的变化。

2.2.1 CRS-R 量表评分 CRS－R 量表主要用于意识状态的诊断及鉴别诊断，是目前国内外公认的评估意识状态的量表［12］。 CRS-R 量表包括6 个子表，得分为0～24 分，分值越高则表明患者的意识状态越好。由固定的2 名康复医师分别于治疗前1 d 及治疗结束后1 d 进行评定，取平均值。

2.2.2 BAEP 和SEP 的监测采用肌电诱发电位仪（日本光电公司，MEB-9402C）对患者进行BAEP和SEP 监测。 BAEP 检查利用短声分别刺激双耳，刺激强度为85 dB，叠加2 000 次，分析时间为10 ms，每侧至少重复2 次，重点观察患侧各波波幅、潜伏期和间期的变化。 SEP 检查将刺激电极分别置于腕部正中神经和内踝胫神经，给予1～5 Hz、50 μV、持续0.1～0.5 ms 的矩形脉冲直流电刺激，叠加次数为50～200 次，重点观察患侧各波潜伏期和波幅的变化。根据GREENBERG 标准［13］进行评定。

2.2.2.1 BAEP 分级 ①Ⅰ级：3 分，BAEP 基本正常；②Ⅱ级：2 分，Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，波幅下降、潜伏期延长；③Ⅲ级：1 分，Ⅰ波波幅和潜伏期正常，余各波部分存在或呈分化不清的正相波；④Ⅳ级：0 分，仅见I 波存在或波形难以分辨。

2.2.2.2 SEP 分级 ①Ⅰ级：3 分，SEP 基本正常；②Ⅱ级：2 分，N20 分化尚可，潜伏期延长，波幅降低；③Ⅲ级：1 分，N20 分化不佳，但可辨认；④Ⅳ级：0 分，各波均消失或N20 消失。

2.3 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 3 组治疗前后CRS-R 量表评分比较

见表2。

表2 3 组治疗前后CRS-R 量表评分比较（±s）Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups （±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与针刺组比较，2） P＜0.05；与仿生电组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P ＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

差值2.11±2.13 2.24±2.11 5.71±2.232）3）组别针刺组仿生电组联合组n 30 30 30治疗前5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16治疗后7.26±2.161）6.56±2.361）10.37±2.311）

3.2 3 组治疗前后BAEP 比较

见表3、表4。与针刺组、仿生电组治疗后BAEP分级比较，秩和检验Z值分别为-2.089、-2.007，联合组均优于针刺组、仿生电组（P＜0.05）。

表3 3 组治疗前后BAEP 分级比较Table 3 Comparison of BAEP grade before and after treatment in three groups

表4 3 组治疗前后BAEP 各波潜伏期和间期比较（±s）毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与针刺组比较，2） P＜0.05；与仿生电组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

组别针刺组仿生电组联合组n 30 30 30Ⅰ波潜伏期 Ⅴ波潜伏期 Ⅰ～Ⅴ波间期治疗前1.97±0.34 1.96±0.31 2.03±0.32治疗后1.62±0.241）1.64±0.211）1.41±0.291）2）3）治疗前6.52±0.49 6.52±0.49 6.54±0.51治疗后5.94±0.411）6.01±0.431）5.71±0.481）2）3）治疗前5.03±0.34 5.04±0.36 5.11±0.43治疗后4.32±0.331）4.31±0.311）4.16±0.381）2）3）

3.3 3 组治疗前后SEP 比较

见表5、表6。与针刺组、仿生电组治疗后SEP 分级比较，秩和检验Z值分别为-2.155、-2.682，联合组均优于针刺组、仿生电组（P＜0.05）。

表5 3 组治疗前后SEP 分级的比较Table 5 Comparison of SEP grade before and after treatment in three groups

4 讨论

4.1 醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激有助于促进PVS 患者意识恢复

PVS 在中医学中属于“神昏”“失神”“昏不知人”“昏愦”等范畴，其病理机制为痰瘀蒙蔽脑窍、窍闭神匿、神失所用，病位在心、脑，当以醒脑开窍为治疗原则。 “醒脑开窍针法”是石学敏院士最初为治疗中风病所创立的针刺方法，但经过辨证论治和随证加减取穴后，目前已作为意识障碍中后期促醒的治疗手段之一，疗效较为显著［14］。本研究应用醒脑开窍针法干预PVS 患者，选择内关、水沟、三阴交等穴位为主穴，尺泽、极泉、委中等穴位为配穴，具有醒脑开窍、滋肾补肝、疏通经络作用。内关穴为手厥阴心包经的络穴，具有养心安神、疏通气血之功，针刺内关穴可增强大脑皮层间的联系，增加脑灌注量，改善脑循环［15-16］；水沟穴为督脉经穴，系督脉经与手阳明大肠经、足阳明胃经之交会处，针刺水沟穴可刺激周围面神经和三叉神经分支，使三叉神经—脑血管系统激活，从而兴奋脑神经元，改善脑血流［17］；三阴交穴为肝、脾、肾三经交会穴，有滋阴补肾、生髓益脑的功效；尺泽穴、极泉穴、委中穴均为阳经穴，经气旺盛，调节气血作用强，三穴合用可调和阴阳气血、疏经通络、扶正祛邪，改善元神之府大脑的功能，诸穴合用，有醒脑开窍、通络滋阴之功。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后3 组CRS-R 评分均明显升高；与针刺组、仿生电组比较，联合组CRS-R 评分明显更高。这提示，联合组在改善PVS患者意识方面疗效更好。

表6 3 组治疗前后SEP 各波潜伏期比较（±s）毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups （±s）ms

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与针刺组比较，2） P＜0.05；与仿生电组比较，3） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with acupuncture group, 2) P＜0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P＜0.05.

组别针刺组仿生电组联合组n 30 30 30 P15 波潜伏期 N20 波潜伏期 P38 波潜伏期治疗前17.16±1.76 17.21±1.74 17.26±1.69治疗后15.67±1.661）15.56±1.891）14.11±1.611）2）3）治疗前21.58±2.10 21.56±2.21 22.15±1.96治疗后21.14±4.511）20.23±2.321）19.34±3.621）2）3）治疗前44.24±1.96 44.16±2.96 44.38±3.02治疗后42.42±3.081）42.64±3.221）40.13±2.561）2）3）

此外，本研究还利用脑电仿生电刺激仪，将安全有效的仿生电治疗电流通过颈部脊髓硬膜外（天柱）及小脑顶核体表投影区（完骨）颅外刺激小脑顶核，从而产生一定脑保护作用。目前，小脑顶核电刺激的脑保护作用已得到公认［18］，其可增加脑血流量、改善微循环，激发神经自我保护机制，促进脑功能的恢复。其作用机制可能与脑血管的自我调节有关，通过多种机制共同调节实现，与以下2 条通路关系最为密切。一是小脑顶核与大脑皮质间的固有神经通路的存在。 PVS 患者虽然出现严重脑损伤，但仍保存脑干的功能，利用脑电仿生电刺激仪刺激小脑顶核，通过脑干网状结构和纹状体到达大脑的血管舒张中枢，从而引起脑血管的扩张，局部脑血流的增加；二是胆碱能通路的激活。小脑顶核受刺激后，激活的胆碱能通路可引起大脑皮质动脉的扩张，改善脑循环。二者相辅相成，实现改善PVS 患者脑组织血流，缓解脑缺氧，从而达到促进意识恢复的目的［9］。

4.2 醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激可调节PVS 患者BAEP、SEP

BAEP 及SEP 是PVS 诊断及预后的重要判断指标［19］。 BAEP 和SEP 可反映大脑皮层及脑干的功能状况，且不受临床上大部分镇静剂、麻醉药物等其他因素的影响，能较客观、准确地反映PVS 患者脑功能的恢复情况，有利于本研究观察PVS 患者干预后的促醒效果。 SEP 可准确反映外周神经-脑干-皮质的传导功能，以N14～N20 中枢传导时间延长和N20 波幅下降为其主要表现［20-21］。在BAEP 波峰中，每个波均具有一定的解剖学基础，而其形成是神经元综合活动的结果，可通过研究解剖结构的生理功能从而推断其通路的受损部位及范围［22－23］，此外有研究指出双侧V 波的存在是治疗PVS 的基本条件之一［24］。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后3 组BAEP、SEP 分级均明显降低，各波潜伏期和间期均明显缩短；与针刺组、仿生电组比较，联合组BAEP、SEP 分级均明显更低，各波潜伏期和间期也均明显更短。这提示，联合组在对PVS 患者SEP、BAEP 调节效果更好。