新型冠状病毒肺炎中西医结合康复诊疗规范

夏文广，华 强，王 刚，郭铁成，朱珊珊，赵 焰，田 俊，郑婵娟，张阳普，张 伟，唐 强，金荣疆，冯晓东，黄晓琳*，张伯礼

1 湖北省中西医结合医院康复医学中心，湖北 武汉430015；

2 湖北省中西医结合康复临床医学研究中心，湖北 武汉430015；

3 华中科技大学附属协和医院，湖北 武汉430022；

4 华中科技大学附属同济医院，湖北 武汉430030；

5 武汉大学人民医院，湖北 武汉430060；

6 湖北省中医院，湖北 武汉430061；

7 武汉大学中南医院，湖北 武汉430071；

8 黑龙江中医药大学康复医学院，黑龙江 哈尔滨150040；

9 成都中医药大学康复医学院，四川 成都611137；

10 河南中医药大学康复医学院，河南 郑州450046；

11 天津中医药大学，天津301617

2019 年12 月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），传染性较强［1］。 截至2020 年3 月18 日24 时，全国累计报告确诊病例80 928 例、死亡病例3 245 例，现有确诊病例7 263 例、疑似病例105 例［2］。 患者虽经积极救治，但仍存在不同程度的呼吸功能、躯体功能、心理及社会功能等障碍［3］，需要积极的康复干预，以促进患者全面康复，提高生活质量［4］。 为进一步加强新冠肺炎患者的分层精细化管理，构建预防-治疗-康复一体化诊疗模式，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［5］的指导下，依据《新型冠状病毒肺炎疫情期间康复诊疗工作综合指导意见（第二版）》［6］的要求，根据康复医学的原理与具体实践，课题组制定了新冠肺炎中西医结合康复诊疗规范，以改善不同病情阶段患者的整体功能，促进生活质量的全面提高。

1 新冠肺炎临床特点

新冠肺炎的病原体为新型冠状病毒，传染源包括新型冠状病毒感染的患者及无症状感染者，主要传播途径为经呼吸道飞沫传播和密切接触传播，长时间暴露于高浓度气溶胶时，存在经气溶胶传播可能，粪便及尿污染环境后可引起气溶胶或接触传播。人群普遍易感，潜伏期1～14 d，多为3～7 d。 根据临床特点，可分为以下4 种类型［3］：

1.1 轻型

符合《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知》疑似病例／确诊病例的诊断标准。症状较轻，影像学无肺炎表现。

1.2 普通型

具有发热、呼吸道症状，影像学有肺炎表现。

1.3 重型

成人有下列任何1 条：①呼吸窘迫，呼吸频率（respiratory rate，RR）≥30 次／min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压（arterial blood oxygen partial pressure，PaO2）／吸入氧浓度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 肺部影像学检查24～48 h 内病灶明显进展＞50%者按重型管理。

1.4 危重型

出现下列任何1 条：①呼吸衰竭，且需要机械通气；②休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

2 康复诊疗对象

2.1 轻型、普通型及危重型／重型新冠肺炎患者

生命体征稳定，呼吸系统症状好转，康复治疗不加重患者的病情。

2.2 治愈出院的新冠肺炎患者

存在呼吸功能、躯体功能、心理及社会功能障碍，无康复治疗禁忌症。

3 康复诊疗工作原则

3.1 按规范要求做好防护措施

康复诊疗工作须严格按照国家卫生健康委员会关于《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》［7］《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》［8］《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》［9］等文件的要求做好各种防护。

3.2 重视功能障碍评估

重视对患者功能障碍的评估，使康复治疗过程安全、针对性强，能使患者获益。

3.3 以主动康复为主

在最小化病毒接触情况下，可考虑使用智能化设备提高训练效果。

3.4 因地制宜、因人而异、中西医并重

因地制宜、因人而异、中西医并重地开展有针对性的康复诊疗。 可采取视频、微信等各种方式进行远程康复指导、心理咨询及科普宣教。

4 康复诊疗安全措施

4.1 诊疗过程分级防护

①1 米外评估和指导进行一级防护；②1 米内接触患者身体的评估和治疗进行二级防护；③需吸痰操作进行三级防护。

4.2 严格执行手卫生

预防院内感染，监测医务人员体温及其他相关症状，做好登记。

4.3 注意患者防护

患者需接受体温检测，在康复过程中需戴医用口罩。 安排患者治疗时避免聚集。

4.4 做好环境消杀

注意对患者接触物品及环境及时消杀处理。

5 康复诊疗目标

①促进肺部炎症吸收，减轻肺炎临床症状；②提高患者呼吸功能；③增强运动耐力及体力；④预防并发症（下肢深静脉血栓形成、压疮、骨骼肌肉功能退化等）；⑤缓解焦虑及抑郁情绪；⑥提高日常生活能力，重返家庭及社会；⑦减少后遗症，提高远期生活质量。

6 康复诊疗内容

6.1 根据患者病情开展中西医结合康复治疗

通过体位疗法、呼吸模式训练、徒手治疗、呼吸操，改善呼吸功能。 通过穴位按摩、艾灸、隔物灸贴等中医治疗，以调畅气机，修复脏腑功能。 通过太极拳、八段锦、五禽戏等传统锻炼，动静结合，提高患者体能，增强免疫力。

6.2 利用康复训练设备进行康复训练

借助功能性踏车和四肢联动设备改善关节活动提高耐力。 如果患者没有主动运动能力，借助电动，起立床帮助患者站立，低／中频电刺激预防四肢肌肉萎缩。

6.3 开展主动性肢体活动

如医疗体操、减重下的行走训练、平地行走等促进身体机能逐渐恢复。

6.4 开展针对性心理咨询

给予针对性的心理咨询，缓解患者的恐惧感，帮助患者学会自我放松，勇敢地战胜病魔。

7 康复诊疗流程

根据新冠肺炎患者情况开展门诊康复、住院康复和居家康复，具体流程见图1、2、3。

图1 新冠肺炎门诊康复流程Figure 1 Outpatient rehabilitation process of COVID-19

图2 新冠肺炎住院康复流程Figure 2 Inpatient rehabilitation process of COVID-19

8 康复介入前提条件

根据不同新冠肺炎患者的病情，科学评估康复介入的条件［10］，具体如下：

8.1 重型和危重型患者

①体温≤38.5 ℃；②呼吸频率≤40 次／min；③收缩压：90～180 mmHg；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）：65～110 mmHg；④心率：40～120次／min；⑤血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）≥90%、FiO2≤60%；⑥呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O；⑦里斯满躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）：-2～+2；⑧颅内压＜20 cmH2O；⑨无不安全的气道隐患；⑩无呼吸机人机对抗。

排除以下情况：新发的心律失常和心肌缺血、伴随血乳酸≥4 mmol／L、休克、新发的不稳定性深静脉血栓和肺动脉栓塞、主动脉狭窄、不稳定的四肢和脊柱骨折、严重的肝肾基础疾病、新发的进行性加重的肝肾功能损害、活动性出血。

图3 新冠肺炎居家康复流程Figure 3 Home rehabilitation process of COVID-19

8.2 普通型患者

①初诊时间＞7 d；②体温＜38.0 ℃；③静态血压：（90～140）／（60～90）mmHg；④SpO2＞95%；⑤影像学：24～48 h 内胸部影像进展＜50%。

8.3 轻型和出院患者

无明显不宜康复治疗的伴发病和禁忌症。

9 康复治疗注意事项

9.1 全面、详细评估患者病情

全面、详细地评估患者的呼吸功能、躯体功能、日常生活能力、心理（抑郁及焦虑等）和社会参与等方面的障碍及严重程度，为制定康复方案提供依据。

9.2 强化康复治疗安全意识

掌握康复治疗的适应症和禁忌症，加强治疗安全性及针对性。

9.3 加强康复过程的监测

康复治疗应注意功能的监测，保障治疗的安全和有效。 轻症及出院后的患者要注意监测自我健康状况，预防感冒，继续做好自我防护与预防复发。

9.3.1 重型和危重型患者 重型和危重型患者出现以下情况应停止治疗［10］：①呼吸频率＞40 次／min；②收缩压＜90 mmHg 或＞180 mmHg；平均动脉压＜65 mmHg 或＞110 mmHg 或较基线值变化超过20%；③心率＜40 次／min 或＞120 次／min；④SpO2＜90%或较基线值下降＞4%；⑤意识状态变差或烦躁不安；⑥心悸、呼吸困难或气短加重、疲劳乏力不能耐受；⑦出现呼吸机人机对抗、人工气道脱离或者移位；⑧新发的心律失常和心肌缺血；⑨患者身上任何治疗和监测管线意外脱离。

9.3.2 普通型患者 普通型患者出现下述情况之一，应立即终止呼吸康复：①Borg 呼吸困难评分＞3 分（总分10 分）；②出现胸闷、憋气、头晕、头痛、视物不清、心悸、大汗、不能保持平衡等情况。

患者出现不适应立即终止治疗， 上报康复医师，完善检查，及时处理。

10 康复评估

10.1 呼吸功能评估

10.1.1 呼吸困难量表 常用的量表有Borg 量表、mMRC 量表等［11］。 ①Borg 量表：从轻到重分为0～10 级，评价患者从休息到剧烈运动时引起呼吸困难或疲劳的程度；②mMRC 量表：从轻到重分为0～4 级，评价患者在行走或上楼时引起呼吸困难的严重程度。

10.1.2 肺功能评定 其主要测定指标包括以下几种［12］：

10.1.2.1 用力肺活量、最大通气量 用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV），反映肺的通气功能。

10.1.2.2 1 秒用力呼气容积、1 秒率 1 秒用力呼气容积（Forced expiratory volume in one second，FEV1）、1 秒率（FEV1／FVC），反映有无气道阻塞、阻塞程度及其可逆性。

10.1.2.3 深吸气量 深吸气量（inspiratory capacity，IC），衡量最大通气潜力。

10.1.2.4 肺总量 肺总量（total lung capacity，TLC）等于深吸气量与功能残气量之和，反映肺所能容纳的最大气体量。

10.1.3 最大口腔吸气压、最大呼气压 最大口腔吸气压（maxium inspiratory presure，MIP）、最大呼气压（maximum expiratory pressure，MEP）评价呼吸肌功能。 如果怀疑重症恢复后的患者呼吸肌力下降，可考虑进行该评估。

10.2 躯体功能评估

10.2.1 心肺功能评估

10.2.1.1 6 min 步行试验 6 min 步行试验（6 minutes walk test，6MWT）反映下肢最大的运动能力，间接反映受试者摄氧能力和机体耐力［13］。

10.2.1.2 2 min 踏步测试 在2 min 内尽可能多地踏步，记录2 min 内一侧脚达标步数，间接反映受试者运动耐力。

10.2.1.3 1 min 坐到站立测试 反映患者体能。

10.2.1.4 计时起立-行走测试 计时起立-行走测试（time up and go test，TUG）可反映患者体能。

10.2.2 徒手肌力／肌耐力评估

10.2.2.1 徒手肌力评估 将肌力分为0～5 级，以反映肌肉的力量。

10.2.2.2 30 s 手臂屈曲试验 通过患者在30 s 内能够完成的负重屈臂次数来评价其上肢肌群力量。

10.2.2.3 30 s 椅子站立试验 测量受试者在30 s内能完成的站立次数，评价下肢的功能情况。

10.2.3 徒手柔韧性评估

10.2.3.1 坐椅前伸试验 评估双下肢和下背部柔韧性。

10.2.3.2 改良转体试验 测试躯干旋转的柔韧性，评估核心肌群。

10.2.3.3 抓背试验 评价肩关节的柔韧性。

10.2.4 徒手平衡评估

10.2.4.1 单腿直立平衡试验 测试姿势稳定性。

10.2.4.2 功能性前伸试验 评估老年人群的平衡能力。

10.3 日常生活活动能力评估

采用改良Barthel 指数，评价日常生活活动能力。

10.4 心理功能评估

可进行抑郁自评量表、焦虑自评量表评定和匹兹堡睡眠问卷调查等。

10.5 生存质量量表

通过生存质量量表评价患者近2 周所经历某些事情的感觉、做某些事情的能力、对自己日常生活各个方面的满意程度、经历某些事情的频繁程度，各领域的得分越高，代表生存质量越好。

11 中西医结合康复治疗

11.1 康复治疗

11.1.1 危重型／重型患者康复治疗 危重型／重型患者康复治疗中需监测患者的血氧饱和度，确保患者活动时氧气的供应。

11.1.1.1 体位管理 根据临床需求指导患者合理变换体位，如半卧位、侧卧位、俯卧位、床旁坐位等，优化呼吸效率和机体的氧转运能力。

11.1.1.2 呼吸控制技术 在舒适放松的体位下放松肩、颈部辅助吸气肌，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气进行下胸部扩张呼吸训练，以缓解呼吸困难。

11.1.1.3 呼吸肌训练 包括吸气阻力训练和呼气肌训练，以改善患者的呼吸能力。

11.1.1.4 气道廓清技术 体位引流、扣拍、振动排痰等。 咳痰时使用密闭的塑料袋遮挡，以防止病毒传播。

11.1.1.5 心理支持疗法 神志清醒患者可采用心理支持、认知干预等疗法安抚患者，注意情感交流，增强患者治疗的信心。

11.1.1.6 渐进性主、被动活动 重症患者还可进行渐进性主、被动活动与运动［14］。 床上渐进性的肢体主、被动活动包括握拳、屈伸肘、肩前屈、桥式运动、下肢屈伸、踝泵等，以患者可耐受为宜。

11.1.2 普通型患者康复治疗

11.1.2.1 体位变换 床上60° 坐位，膝下垫枕，髋、膝微屈；床旁坐位、身体前倾；或站立位、身体前倾［15］。 体位变换及维持时间应以患者能耐受且舒适为宜。

11.1.2.2 气道廓清 ①根据分泌物的位置进行体位引流；②扣拍、振动排痰等指导患者用呵气或咳嗽的方法移除气道分泌物。 要咳痰时使用密闭的塑料袋遮挡，避免造成病毒传播。

11.1.2.3 呼吸训练 增加肺容量，舒适体位下行下胸部扩张呼吸训练。 呼吸训练包括吸气阻力训练和呼气肌训练，还可进行呼吸放松训练、呼吸控制训练、呼吸模式训练，包括体位管理、调整呼吸节奏（吸∶呼＝1∶2）、腹式呼吸训练等。

11.1.2.4 渐进性活动 渐进性地进行床上肢体活动、床旁原地踏步及床旁使用机械设备辅助的运动。

11.1.2.5 呼吸体操 呼吸体操治疗师可设计简单、有效的呼吸操动作，并教会患者。

11.1.2.6 其他 可通过运动疗法、音乐疗法、健康教育等鼓励患者配合和顺应变化。

11.1.3 轻型患者康复治疗

11.1.3.1 体位管理 同普通型患者。

11.1.3.2 咳嗽训练 深吸气，快速度、强力收缩腹肌并使劲将气呼出，配合发出“呼”“哈”的声音。 咳痰时用密闭的塑料袋遮挡，将气道分泌物放入专门容器内处理。

11.1.3.3 运动疗法 可进行上肢和下肢的力量训练和耐力训练，以第2 天不出现疲劳为宜；可采用呼吸康复操、太极拳、广场舞等方式。

11.1.3.4 作业治疗 可选择缓慢、深长的呼吸；坐位或行进中双上肢前后自然摆动；音乐疗法等方式进行。

11.1.3.5 其他 让患者了解疾病知识，增强患者战胜疾病的信心，规律作息，充足睡眠；均衡膳食；戒烟。

11.1.4 已出院患者康复治疗 已出院但存在呼吸功能障碍的新冠肺炎患者康复治疗包括以下几个方面：

11.1.4.1 气道廓清 同普通型患者。

11.1.4.2 呼吸训练 同普通型患者。

11.1.4.3 呼吸肌力量训练 如果需要呼吸肌力量训练，应按康复医师处方提供的训练方案进行训练。

11.1.4.4 渐进性活动及运动 ①有氧运动：有氧运动采用FITT（frequency 频率、intensity 强度、time时间、type 类型）原则制定运动处方；②力量训练：可运用弹力带、绷带等辅助进行渐进性的上下肢主要肌群力量训练［16］。 根据患者病情，可训练2～3次／d，以不引起患者过度疲劳为度；③柔韧性训练：以拉伸全身主要肌群，缓解肌肉疲劳，防止运动损伤，可训练2～3 次／d；④平衡训练：如患者合并平衡功能障碍，可进行徒手或器械平衡训练。

11.1.4.5 呼吸体操训练 呼吸体操治疗师可设计简单、有效的呼吸操动作，并教会患者。

11.1.4.6 日常生活能力干预 根据评估结果由作业治疗师给予相关日常生活能力（activities of daily living，ADL）训练［17］。

11.2 中医康复

患者在进行上述康复治疗的同时，还可及时给予以下中医康复治疗干预。

11.2.1 推拿疗法 可根据新冠肺炎患者的辨证分型开展推拿疗法［18］，危重型患者除外。

11.2.1.1 主穴选择 可选择合谷、足三里、肺俞、肾俞、脾俞、三阴交等穴位。

11.2.1.2 随症配穴 ①湿毒郁肺证：配阴陵泉、曲池穴；②寒湿阻肺证：配大椎、阴陵泉穴。

11.2.1.3 穴位功效 调理脾胃、补肾益气、增强抵抗力、抵御病毒。

11.2.1.4 操作方法 ①大椎穴、肺俞穴：可用双手中指或食指交替按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸胀为度；②肾俞、脾俞穴：可将双手伸向背后呈叉腰状以拇指指腹按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸胀为度；③合谷穴：可双手交替按揉两侧合谷穴，每穴按揉3～5 min，以局部酸胀为度；④其余穴位：均可以拇指指腹按揉，每穴按揉1～2 min，以局部酸胀为度；⑤肺经：用手掌自锁骨沿上肢内侧外缘向大拇指方向反复持续拍打30 次左右。

11.2.2 隔物灸贴疗法 可根据新冠肺炎患者开展隔物灸贴疗法［19］，危重型患者除外。

11.2.2.1 穴位选择 ①寒湿阻肺证：关元、合谷（双）、足三里（双）、太冲（双）等穴位；②肺脾气虚证：大椎、肺俞（双）、膈俞（双）、足三里（双）、孔最（双）等穴位。

11.2.2.2 穴位功效 补肺益肾、益气扶正、纳气平喘。

11.2.2.3 药物组成及制作 麻黄、半夏、地龙、白芥子、苏子、杏仁。 将药物研磨成粉末状，与蜂蜜调和搅拌制成花生大小的药泥丸。

11.2.2.4 操作方法 首先取出垫圈，撕开不干胶，固定在腧穴处，取1 粒调制好的药泥，按充整个垫圈。 然后取出隔物灸贴，撕下硅油纸，将隔物灸贴对齐垫圈压紧压牢即可。贴完平卧休息40 min 后即可取下。

11.2.3 艾灸治疗 如治疗环境条件许可， 可行无烟艾灸治疗［20］，重型及危重型患者除外。

11.2.3.1 主穴选择 可选尺泽、肺俞、太渊、脾俞、气海等穴位。

11.2.3.2 随症配穴 ①湿毒郁肺证：配阴陵泉、曲池穴；②寒湿阻肺证：配大椎、阴陵泉穴。

11.2.3.3 穴位功效 脾胃益气、温经通络、燥湿化痰。

11.2.3.4 操作方法 肺俞、脾俞、气海等穴位用温灸盒灸30 min，余穴用艾条温和灸。 温和灸操作方法：将艾条的一端点燃，于距皮肤3 cm 进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛感，一般每处约灸5～7 min，至皮肤红晕为度。 每日1 次，10 d 为1 个疗程。

11.2.4 中医功法锻炼 轻型、普通型和出院患者，如无意识障碍和四肢功能障碍，可进行中医功法锻炼，具体包括：①八段锦：注意动作尽量准确、过程灵活、练养结合、循序渐进［21］，根据情况逐渐增加强度，每次可进行15～20 min，1～2 次／d；②易经筋、五禽戏等［22］。

11.2.5 中医传统运动疗法太极拳 注意意识引导呼吸，动作尽量柔和，以提高患者体能［23］。 每次可进行15～20 min，1～2 次／d。

11.3 心理康复及营养治疗

新冠肺炎的康复还需注意评估患者的心理及营养状况，防止其对疾病的治疗和康复产生不利影响，需及时给予心理康复［24］及营养治疗干预。 可给予患者充足的能量，合理膳食，必要时可以通过营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂，补充蛋白质以及B 族维生素等微量营养素，保证充足的睡眠和适量体力活动。

12 新冠肺炎出院患者的康复指导

新冠肺炎出院患者康复指导按以下方案执行［25］：①由专业康复医师制定居家康复计划，保证合理膳食及充足睡眠时间；②遵从医疗观察要求，定期消毒保证居家卫生，注意开窗通风，注意手卫生，预防感冒等其他感染性疾病；③谢绝他人探视，避免出入人员密集场所；④遵循有氧运动处方，循序渐进的进行康复治疗，运动方式有氧运动为主，选择患者偏好的、现实条件允许的运动形式，还可进行八段锦、太极拳、呼吸导引操、六字诀等，以通调肺气、调理脾胃、补肾纳气、强身健体、愉悦身心、延年益寿；⑤以恢复患者体适能和调整心理状态为康复目标，逐步恢复至发病前的能力水平，回归社会；⑥重型出院患者，需详细评估患者肺功能，制定针对性的、长期的、综合性、个性化康复方案包括运动处方、按摩疗法、心理干预、营养支持等；⑦关注患者可能遗留的后遗症，定期行肺部影像学检查，早期发现肺纤维化，定期复查，不适随诊；⑧建议每3 个月随访跟踪体能及肺功能进度。

13 结 语

目前，新冠肺炎疫情防控工作已经进入一个新阶段，危重型及重型患者数量较前减少，治愈出院病例数量大量增加。 医疗干预从以临床救治为主，逐步转向以功能康复为主［26］。 这种变化要求我们康复医学工作者通过对患者进行针对性的康复医学评估，制定科学、可行的规范化治疗方案，以更好地促进患者全面恢复身心功能、生活质量和社会参与能力。