髌股外侧高压综合征的研究进展

曾令华 范建楠

[摘要] 髌股外侧高压综合征作为一种常见髌股关节疾病，给众多的膝前痛患者带来困扰。但由于其病因、疼痛发生机制的复杂性及不确定性，使其诊断的过程中存在相当的困难与争议，加强对该疾病的认识是有必要的。对于不同病因病机以及病变阶段进行针对性的、个性化的治疗是临床工作的重点。本文回顾了国内外相关文献，分别从解剖、临床特点以及治疗等方面进行综述，为本病的规范化诊断与治疗提供帮助。

[关键词] 髌股关节;髌股外侧高压综合征;诊断;治疗;外侧支持带松解

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0188-05

Research progress on excessive lateral pressure syndrome

ZENG Linghua   FAN Jiannan

Guizhou Medical University， Guiyang   550025， China

[Abstract] As a common patellofemoral disorder， excessive lateral pressure syndrome has caused problems for many patients with anterior knee pain. However， due to the complexity and uncertainty of its etiology and pain mechanism， there are considerable difficulties and controversies in its diagnosis. Therefore， it is necessary to strengthen understanding of this disease. It is the focus of clinical work to carry out targeted and personalized treatment for different etiology and pathogenesis as well as the disease stage. This article reviews the relevant literature at home and abroad， and summarizes them in terms of anatomy， clinical features and treatment in order to provide assistance for the standardized diagnosis and treatment of this disease.

[Key words] Patellofemoral joint; Excessive lateral pressure syndrome; Diagnosis; Treatment; Lateral retinacular release

髌股外侧高压综合征（Excessive lateral pressure syndrome，ELPS），是由于无脱位的髌骨长期向外侧倾斜和外侧支持带适应性缩短以及内外侧关节面长期应力不平衡造成外侧髌股关节压力增高而出现的一系列症候群，其最常见的表现是膝关节前疼痛。国外有学者报道，膝关节前疼痛的患病率高达8.5%～17.0%，且女性高于男性，约占膝关节疾病的25%[1-2]。髌股外侧高压综合征已经成为膝关节前疼痛的主要原因之一。

1 解剖特点

1.1 骨性结构

髌骨作为人体最大的一块籽骨，与股骨滑车形成髌股关节，髌骨软骨面以垂直的中央嵴分为内、外侧关节面。Wiberg G[3]通过比较髌骨下表面内、外侧面的结构特点，把髌骨分为三型：Ⅰ型内侧面和外侧面都轻微凹陷，面积大小几乎相等;Ⅱ型髌骨的外侧面凹陷，内侧面平坦或稍凹，面积稍小于外侧面;Ⅲ型髌骨，内侧面远小于外侧面，内侧面稍凸起。但这种分型临床的意义并未得到充分的研究。作为髌骨的对应结构，股骨滑车与髌骨的软骨表面形成髌股关节，为膝关节伸屈运动提供髌骨运动轨迹，滑车由近端到远端逐渐加深。滑车在一定范围内约束髌骨的运动，使髌骨大致沿滑车方向运动。股骨内外髁最高点与滑车凹最低点连线的夹角形成股骨滑车角，其范围在138°±6°，过大的滑车角提示可能存在滑车过浅，这在髌骨脱位或半脱位中扮演重要角色。膝關节屈伸时髌骨并不是沿滑车做直线运动，髌股关节接触面是在不断变化中。Brunet ME等[4]研究认为，膝关节屈伸时髌骨向远端移动的同时伴随着横向的运动：屈膝 0～22°时髌骨向滑车远端运动同时向膝关节内侧偏移，屈膝超过22°时又开始向外侧偏移。Eisenhart-Rothe RV等[5]发现在30°屈曲时髌骨倾斜（向内侧开放）平均为8.8°±3.4°，膝关节屈曲30°～90°期间，髌骨倾斜减少，而髌骨向外侧移位增加，髌骨外侧面与滑车外侧面接触面积增加，说明膝关节在屈曲30°～90°期间髌骨向外侧挤压关节面，患者抱怨在屈膝时疼痛加重得到了解释。

1.2 软组织结

髌骨相关软组织结构为膝关节稳定提供重要的力量。内侧髌股韧带起自内收肌结节和内上髁之间，然后韧带向前延伸至股内侧斜肌的远端，附着于髌骨内上侧缘，是阻止髌骨外侧脱位的主要结构[6]。外侧支持带可分为浅、深两层。浅层较薄，由起自髂胫束浅层的纤维和股外侧肌腱纵向延续的纤维相互交错排列形成;深层又包括外侧横韧带、外侧髌胫韧带和上髁髌韧带三个独立的结构[7]。

2 临床表现及诊断

由于本病临床表现在不同的病程阶段存在很多交叉症状，临床诊断需要综合多方面情况进行把握。

2.1 症状

膝关节疼痛为本病常见症状，性质是钝痛，定位不准确，患者经常诉膝前疼痛，当上楼梯、下蹲膝关节屈曲时疼痛会加剧，开始时疼痛多为轻度、间歇性，以后逐渐加重且呈持续性。活动障碍包括关节僵硬、不稳、关节屈伸活动范围减小、运动能力下降。其疼痛原因多考虑为：髌股关节内、外侧关节面异常的压力负荷，造成持续的刺激，产生疼痛。这需要更多的生物力学及组织学研究来证明。

2.2 体征

主要的特异性体征包括：①髌骨活动障碍：髌骨由中立位向内位移小于髌骨宽度1/4;②关节压痛：关节间隙、骨边缘及韧带附着处压痛，以髌骨外缘压痛明显。长期疼痛的患者可因活动减少引起肌肉萎缩。部分患者可因关节软骨损伤、软骨下骨增生而产生骨擦感，挤压髌骨可引起疼痛加剧。有的患者还存在关节肿胀、关节运动受限、关节畸形等体征。被動髌骨倾斜试验、髌骨滑动试验能很好地帮助诊断髌骨不稳[8]。被动髌骨倾斜试验，患者取仰卧位，在伸膝和股四头肌放松的情况下进行，检查者从股骨外侧髁上提起髌骨的外侧缘，髌骨应留在滑车内，不允许外侧半脱位，这可能会改变测量结果。当外侧支持带紧张时髌骨长轴与水平线夹角通常是0°或者角度为负值。髌骨滑动测试可以测试内侧或外侧支持带紧张度，将患者的膝关节放在检查者的大腿上，或在膝盖下方放小枕头，让股四头肌完全放松。将髌骨分成纵向四等分，然后尝试在水平方向推动髌骨。当向外推髌骨，3/4的髌骨向外侧滑动，则提示髌骨内侧结构是过度松弛的;当整个髌骨完全向外侧滑动表明髌骨内侧拉力严重不足。当向内侧滑动髌骨时，髌骨向内侧滑动不超过1/4则提示外侧支持带紧缩。部分患者存在Q角增大。而随着Q角的增大，外侧髌股关节的受力将会增加[35]。

2.3 影像学检查

膝关节轴位片是诊断髌股外侧高压综合征常用的手段，在轴位片上可发现外侧髌股关节间隙变窄，内侧关节面骨量减少，外侧关节面软骨下骨硬化。膝关节髌股指数、合适角、倾斜角、外侧髌股角等参数有助于诊断[24]。髌股指数：膝关节内侧髌股关节间隙最窄宽度与外侧髌股关节间隙最窄宽度的比值。其正常值小于1.6。该数值用于评价髌骨倾斜及半脱位的程度。合适角：股骨滑车角之平分线与股骨滑车沟最深点与髌骨最低点的连线之间的夹角，夹角向内为负值，夹角向外为正值，平均角度为-6°，大于+16°为异常值，表示髌骨向外侧倾斜，可用来评价髌骨脊与髁间窝的关系。倾斜角：髌骨横径之延长线与股骨内外髁最高点连线延长线的夹角，当倾斜角大于5°时被认为是不正常的。外侧髌股角：股骨内外髁最高点连线和髌骨外侧关节面后缘切线的夹角，该数值反映髌骨的倾斜程度，角度越小，说明髌骨的倾斜度越大，夹角开口向外为正常，两线平行或夹角开口向内则判断为异常。标准的膝关节侧位片也可用来描述髌骨倾斜：Ⅰ级：没有髌骨倾斜的情况，在膝关节侧位片上，髌骨脊和侧面形成两个单独的边界，看起来略微凹陷;Ⅱ级：轻度髌骨倾斜，髌骨脊和外侧面位于同一冠状面，因此在侧位片上只能看到一个边界;Ⅲ级：髌骨进一步倾斜，在侧位片上，膝关节外侧缘出现在髌骨脊后面并且看起来是凸起的。在判断髌骨倾斜时，标准的侧位片的敏感性被认为比轴位片更高[9]。标准的膝关节侧位片要求股骨髁的后缘应该是重叠的。膝关节CT已被证明在描述髌骨力线异常方面比X线轴位片更灵敏。丁建林等[11]经过初步研究，分别在屈膝0°、15°及30°时CT膝关节横断扫描，得出的结论是屈膝30°CT横断扫描是检出髌股关节异常对合的有效方法。膝关节MRI可以显示软组织和关节软骨。MRI T1ρ序列上可出现外侧支持带挛缩、变细，髌股关节软骨退行性改变[12]。Moraux A等[10]通过超声评估髌骨外侧支持带（LPR）的局灶性缺损，这种缺损被认为可能是一种正常的变异[10]。虽然超声还未被用在诊断髌股外侧高压综合征，但是超声相对于CT及MRI具有放射少、方便、经济等优势，可以预见超声检查以后会成为髌股外侧高压综合征的重要诊断手段。

3 治疗

Conchie H等[13]通过病例对照研究得出这样的结论，如果一个人在18岁以前患有膝前痛，那么他们在以后的生活中罹患严重的髌骨关节炎的可能性将会增大，前膝疼痛史和严重髌股关节炎存在相关性。Lankhorst NL等[14]也有表示尽管接受了初步的治疗，但大部分患有膝前痛的患者在5～8年后仍然会有明显的症状，说明膝前痛不是自限性疾病，并建议进行干预，以最大限度地提高远期期结果。

3.1 保守治疗

休息、消炎镇痛药物、关节腔内注射治疗及股四头肌锻炼。当症状急性发作时，膝关节剧烈的疼痛，休息和制动是必要的，但长时间的下肢制动可能存在肌肉萎缩的风险。口服的非甾类消炎药物有利于减轻疼痛和肿胀，更有利于患者进行功能锻炼。当髌股关节出现关节面的软骨损伤，关节腔内玻璃酸钠注射或富血小板血浆注射可成为不错的选择。

股四头肌锻炼在治疗髌股外侧高压综合征时得到了认可。股四头肌肌力对髌股关节正常关系的维持起着重要的作用。董启榕等[15]认为股四头肌肌力不平衡将对髌股关节接触应力和分布状态以及髌骨的位置产生较大影响。Chiu JKW等[16]发现，股四头肌训练可以增加髌股关节的接触面积，从而降低关节的机械应力，减轻疼痛，改善髌股关节疼痛患者的膝关节功能和肌肉力量。梁兴森等[17]发现相对于股外侧肌功能丧失，当股内侧肌功能丧失时，髌骨更容易发生脱位。Lin YF等[18]证明股内侧肌形态与髌骨的位置之间存在一定相关性。Ellias JJ等[19]发现，股内斜肌力量的增加会改变髌股关节的压力，降低髌骨外侧和股骨外侧髁的负荷。Fukuda TY等[20]研究了下肢力量训练对髌股关节疼痛患者的膝关节功能的影响。第一组参加标准的训练计划，强调膝关节肌肉的锻炼。第二组在第一组基础上增加髋关节外展肌、外旋肌和伸肌的锻炼。两组均显示疼痛明显减轻，膝关节功能改善，但练习加入髋关节后外侧肌群锻炼组效果更佳。这为通过下肢肌肉锻炼治疗外侧高压综合症提供了新的思路。

3.2 手术

手术治疗多用于那些经长期（至少3个月）的积极的保守治疗无效的患者。外侧支持带松解术治疗髌股外侧高压综合征得到多数学者的广泛运用的。

3.2.1 手术方式  常用的松解外侧支持带的方法有：切开松解术、经皮松解术、关节镜辅助下经皮松解术、关节镜下松解术等不同术式。De-hui Zhang等[21]通过切开松解术对15例患病士兵（17个膝关节）进行治疗并取得较好的效果，术前VAS（7.06±0.85）分高于术后[术后6个月：（3.87±0.24）分;术后1年：（3.01±0.17）分]，术前与术后6个月和术后1年的差异有统计学意义。亓建洪等[22]对28个膝关节进行关节镜辅助下经皮外侧支持带松解术，随访17.2个月，优良率85.7%。支军龙等[23]在关节镜下对62个膝关节进行外侧支持带松解术并进行平均16个月的随访，术后1个月所有膝关节疼痛减轻或消失，术后1年Lysholm评分优34膝，良18膝，可7膝，差3膝，優良率为83.9%。隋金颇等[24]对膝前痛患者进行髌骨外侧支持带松解前后髌股关节影像学参数对比，发现与外侧支持带松解前相比，外侧支持带松解后患者髌股指数、倾斜角及合适角均明显缩小，患者症状得到改善。Halbrecht JL[25]提出同时松解外侧支持带并紧缩缝合内侧支持带的方法治疗髌骨不稳定。白正武等[26]运用此方法对10例髌骨轨迹不良患者进行关节镜辅助下膝内侧支持带紧缩配合外侧支持带松解治疗，取得满意疗效，平均随访9.5个月，90%患者诉术后关节不稳、疼痛、肿胀症状明显缓解。钱文多等[27]在对髌股关节紊乱行关节镜手术治疗的患者进行有限元分析时发现，关节镜下外侧髌骨支持带松解、内侧髌骨支持带紧缩手术后，髌股关节的应力得到改善，为关节镜手术改善髌股关节内外侧关节面压力平衡提供客观理论依据。外侧支持带松解术也被运用在髌股关节炎治疗中[28]，在术后的3个月内患者疼痛得到缓解和功能得到改善并且持续至少2年没有显著变化，在单纯的髌股关节骨性关节炎或髌股关节骨性关节炎为主的全膝关节骨性关节炎中，将外侧支持带松解作为第一步手术治疗可能是明智之举。此外，外侧支持带松解术作为许多手术中的一个组成部分运用在髌骨关节相关疾病中。比如Chi-Chuan Wu[29]通过外侧支持带松解联合软骨钻孔术治疗与髌骨移位相关的髌股关节骨性关节炎获得不错的疗效。可接受的成功率为78%。虽然患者不能完全康复，但早期手术治疗可获得较高的满意结果率。Song Chen等[30]探讨关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩和胫骨结节转移治疗复发性髌骨脱位的疗效，术后随访发现患者平均Lysholm评分从（45.6±4.8）分增加到（92.3±10.8）分，IKDC评分从（48.3±6.8）分增加到（94.3±8.4）分，患者膝关节功能明显改善，对复发性髌骨脱位患者有明显疗效。

术后的康复锻炼同样重要，通常要求患者在术后24 h开始做直腿抬高、股四头肌训练，并循序渐进增加锻炼强度。对于外侧支持带松解的患者，被动性左右推动髌骨可以防止发生粘连及外侧支持带再次紧缩。

3.2.2 并发症  虽然外侧支持带松解术在治疗髌股关节疼痛取得良好的治疗效果，但依然存在着一些并发症。关节积血和髌骨内侧半脱位是外侧支持带松解的主要并发症。研究发现术后引流组要比术后不引流组更容易发生关节血肿，其原因可能是使用引流管不能产生填塞效应来阻止出血，如果没有引流，随着关节内压力的增加，出血最终会被压迫填塞[31]。术中止血带的使用可能增加血栓形成的风险。术后髌骨内侧脱位多考虑是术中对外侧支持带的过度松解，这需要术者在术中掌握好松解范围，从股外侧肌与股直肌连接处松解至髌腱旁，近端不应该超过股外侧肌肌纤维。术中通过向内推动髌骨并将髌骨朝向轴线转动来评估释放程度，成功松解应使髌骨向内移动超12 mm，并沿轴线向内倾斜超过50°[30]。有限的外侧松解减压髌骨外侧面，有助于控制疼痛，同时降低内侧半脱位的风险。但如果松解不足则可能造成患者症状得不到改善。当患者存在严重的髌股关节炎时，单纯的支持带松解就不能很好的解决患者的痛苦。对于髌骨外侧高压综合征患者，建议进行外侧支持带松解，这些患者表现为髌骨被动倾斜实验为负值，髌骨活动度小于髌骨宽度的1/2。对于经历髌骨脱位或半脱位的患者，不应该考虑单纯的松解。髌骨被动倾斜试验阳性、髌骨活动度大于或等于髌骨宽度的3/4、异常的结节-沟角是单纯的外侧松解预后不良的指标[32-33]。在尸体实验中发现在松解股内侧肌的基础上再松解股外侧肌，会出现更大的脱位效应，说明在股内侧肌肌力丧失或减弱时，通过松解外侧动力性稳定结构将进一步加重临床症状，引起严重的膝关节功能障碍[17]。Brunet ME等[4]详细阐述外侧支持带松解的并发症及其原因，同时介绍了相应的解决办法。

4 结语

综上所述，髌骨外侧高压综合症主要表现为膝前疼痛及髌骨活动受限，但不同的病程阶段存在很多交叉症状，临床诊断需要综合多方面情况进行把握，针对不同患者不同阶段进行阶梯式的治疗。我们建议患者先行保守治疗，经过系统的保守治疗无效后可考虑手术治疗。无论保守治疗还是术后康复，股四头肌锻炼都是必要的。外侧支持带松解术作为常用的手术方式，该手术操作简单、疗效确切，值得在基层医院中推广，但需要把握好手术适应症及禁忌症，掌握操作技巧，减少并发症的产生。局部解剖和生物力学的研究还需要进一步深入，针对病因的治疗会带来更确切远期疗效。

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（收稿日期：2019-11-13）