聚焦解决模式对上消化道出血再出血率、负性情绪和遵医行为的影响

陈礼香 陈斌

【摘要】 目的：探討聚焦解决模式应用在上消化道出血护理中对再出血率、负性情绪和遵医行为的影响。方法：选取2017年1月-2019年1月本院收治的100例上消化道出血患者，按照电脑随机数字表抽取法分成观察组和对照组，各50例。对照组实施常规护理干预，观察组在对照组基础上由护理人员对患者实施聚焦解决模式干预。观察比较两组患者干预后的再出血率和遵医行为评分，干预前后负性情绪[焦虑（SAS）、抑郁（SDS）]评分和自我护理能力评分。结果：干预后，观察组再出血率为6.0%，显著低于对照组的26.0%，差异有统计学意义（P<0.01）。干预后，两组患者SAS、SDS评分均低于干预前，且观察组SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组患者健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我责任感评分均明显高于干预前，且观察组各维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组患者配合操作、卧床休息、遵医用药、遵医饮食、预防跌倒、戒烟酒、预防并发症的遵医行为评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：聚焦解决模式应用在上消化道出血护理中，有助提高患者的自我效能，提高遵医行为，降低再出血率，改善抑郁与焦虑负性情绪，具有重要的临床应用价值。

【关键词】 聚焦解决模式 上消化道出血 负性情绪 遵医行为

The Influence of Focused Solution Model on Rebleeding Rate， Negative Emotion and Compliance Behavior of Upper Gastrointestinal Bleeding/CHEN Lixiang， CHEN Bin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-100

[Abstract] Objective： To explore the effect of the focused solution model on the rebleeding rate， negative emotion and compliance behavior in the nursing of upper gastrointestinal bleeding. Method： A total of 100 patients with upper gastrointestinal bleeding admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. They were divided into observation group and control group by computer random number table extraction method， 50 cases in each group. The control group received routine nursing intervention. On the basis of the control group， nurses in the observation group carried out focused solution mode intervention on the patients. The rate of rebleeding and the score of compliance behavior， the score of negative emotion （SAS， SDS） and the score of self-care ability before and after intervention were observed and compared between the two groups. Result： After intervention， the rebleeding rate in the observation group was 6.0%， significantly lower than 26.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. After intervention， the SAS and SDS scores of the two groups were lower than those before intervention， and the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of health knowledge level， self-concept， self-nursing skills and self-responsibility of patients in the two groups were significantly higher than those before intervention， and the scores of all dimensions in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the compliance scores of patients in the observation group for cooperative operation， bed rest， medicine compliance， diet compliance， fall prevention， smoking cessation， and complication prevention were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Focused solution model applied in upper gastrointestinal hemorrhage nursing can improve patients self-efficacy， compliance behavior， reduce the rate of rebleeding， and improve negative emotions of depression and anxiety， it has important clinical application value.

[Key words] Focused solution model Upper gastrointestinal bleeding Negative emotions Medical compliance behavior

First-authors address： Shaoguan Railway Hospital， Shaoguan 512023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.025

上消化道出血是急诊内科常见的急症，起病急骤，病情较重，病死率较高，易反复发作，主要临床表现为黑便、呕血，严重者可发生失血性休克和死亡[1]。近年来，上消化道出血的临床发病率有逐年上升的趋势，除了药物治疗外，临床认为此病最重要的是改变饮食、生活方式，而此类患者多数缺乏对本病知识的正确认知及预防治疗措施的了解，加之对再次出血的恐惧，往往对治疗效果抱着不信任的态度，产生抑郁、焦虑等负性情绪，甚至不遵医嘱配合治疗和护理，对疗效造成不利影响[2]。聚焦解决模式是近年来一种新型的心理护理干预模式，重在挖掘人潜在的积极力量，全面调动患者的主观能动性，将解决问题的关键都集中在人生的正向方面上，以提高患者的自我效能及遵医行为[3]。本研究通过在常规护理基础上，加上聚焦解决模式干预，观察评价其应用在上消化道出血护理中对再出血率、负性情绪和遵医行为的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年1月本院收治的100例经临床症状及胃镜等检查确诊为上消化道出血患者。纳入标准：（1）经临床症状检查及内镜等确诊;（2）符合《实用消化内科》中关于上消化道出血的诊断标准[4];（3）入院后经抢救病情稳定。排除标准：（1）合并其他系统恶性肿瘤患者;（2）合并凝血功能障碍患者;（3）合并心脑肝肾疾病患者;（4）合并精神障碍、认知功能障碍、意识障碍、沟通障碍等疾病无法配合试验者。按照电脑随机数字表抽取法分成观察组和对照组，各50例。患者均自愿参与本次试验并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规护理干预，包括口头健康宣教、饮食指导、心理干预、运动指导、并发症预防指导等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上由护理人员对患者实施聚焦解决模式干预，共分為五个步骤进行，可顺序也可交叉进行，干预时间为30～60 min/次。（1）描述问题：护理人员充分与患者建立信任关系，以“一对一”的沟通访谈方式，对患者关于上消化道出血的疾病知识掌握程度进行评估，了解患者的生活、饮食、作息习惯，了解患者对于护理、治疗及再出血预防的内心疑惑，心理现状，使用正性的语言适时鼓励患者，肯定患者的努力，鼓励患者勇敢说出内心真实的需求、感受、忧虑。（2）建构目标：在充分尊重患者主体地位的大前提下，应用奇迹提问，引发患者没有限制范围地对疾病护理与治疗过程中可能面临的问题进行思考，并激发其思考可能的各种解决方案，通过患者及其家属共同制定关于本次聚集解决模式的总体目标，比如：SDS评分减少值≥10分，SAS评分减少值≥10分，自我效能及遵医行为相关评分的增加值≥3分等。（3）探查例外：采用积极暗示、正性引导的方法，与患者进一步探讨本次出血事件护理及治疗中曾被偶然解决或者尚未发生的一些“奇迹问题”，如“假设没有发生本次出血事件，你现在会如何生活？”“过去出血黑便、呕血症状时，你是以什么样的心态去面对并治愈的？”，引发患者进一步思考如何让“例外”解决的状况再次发生，唤醒患者的成就感及自信心，让患者感受到自身的努力并得到肯定，让其相信这种“例外”解决是可能的，帮助患者一起寻求解决同类问题、缓解焦虑抑郁情绪的简单、有效途径，避免再次出血事件的发生，以更加积极的心态面对疾病治疗与护理，提高遵医行为[4]。（4）给予反馈：每周以“一对一”访谈的方式，对患者的负性情绪、遵医行为进行一次评估，及时找出对患者焦虑抑郁情绪及遵医行为没有发生根本改变的原因，对于患者正性的积极遵医行为及努力给予肯定和赞扬，加强患者的自主能动性和完成既定目标的决心与信心。（5）评价进步：可以利用刻度化（0～10数值）的提问方式，将抽象的概念具体化、形象化，询问患者对于既定目标达标情况的满意程度，如“自我效能及遵医行为相关评分的增加值≥3分，本次遵医行为中的某项评分比初次评分增加了2.5分，相信下次评分就能完成目标”“本次SDS评分为40分，你认为达到了既定目标吗？”再次肯定患者为达到既定目标所付出的努力，并帮助患者细化实现的目标，强化患者继续遵医行为及积极完成既定目标的决心与信心，同时制定下一步可行的目标，鼓励患者继续努力完成更高的目标[5]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察记录两组患者干预后的再出血情况。（2）比较两组患者干预前后SAS、SDS评分，采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对患者干预前后的负性情绪进行测量，每个量表包括20个子项目，每个项目采取4级评分法，1分为没有或很少时间出现;2分为小部分时间出现;3分为相当多时间出现;4分为全部时间会有或绝大多数时间出现;总分20～80分，总得分×1.25得出标准分（T分）。SDS量表T临界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁;SAS量表T临界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑[6-7]。（3）自我效能：采用自我护理能力评定量表（ESCA），对两组患者干预前后的自我效能变化进行评价，包括健康知识水平（14个条目）、自我概念（9个条目）、自我护理技能（12个条目）、自我责任感（8个条目）共4个维度，43个子项目，每个项目0～4分，总分共172分，分数越高，表示自我效能感越好[8]。（4）遵医行为评价：根据沈洪、于学忠、刘中民等主编的《急诊医学》关于上消化道出血诊疗标准制定遵医行为调查问卷，评价表包括配合操作（3条问题）、卧床休息（3条问题）、遵医用药（3条问题）、遵医饮食（3条问题）、预防跌倒（3条问题）、戒烟酒（2条问题）、预防并发症（3条问题），共7项内容，20个问题组成，由护理人员面对面访谈方式进行调查评分，每个项目遵从得1分，不遵从得0分，总分为0～20分，得分越高，遵医行为越良好[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男31例，女19例，年龄27～67岁，平均（36.7±4.2）岁;病因类型：肝硬化食管静脉曲张破裂出血12例，上消化道肿瘤6例，十二指肠溃疡12例，胃溃疡20例。对照组男30例，女20例，年龄27～68岁，平均（36.5±4.4）岁;病因类型：肝硬化食管静脉曲张破裂出血11例，上消化道肿瘤6例，十二指肠溃疡14例，胃溃疡19例。两组患者的性别、年龄、病因类型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者干预后再出血情况比较 干预后，观察组再出血率为6.0%（3/50），显著低于对照组的26.0%（13/50），差异有统计学意义（字2=7.44，P<0.01）。

2.3 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较 干预前，两组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组患者SAS、SDS评分均低于干预前，且观察组SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4 两组患者干预前后ESCA评分比较 干预前，两组患者的健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我责任感评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组患者健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我责任感评分均明显高于干预前，且观察组各维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组患者干预后遵医行为比较 干预后，观察组患者配合操作、卧床休息、遵医用药、遵医饮食、预防跌倒、戒烟酒、预防并发症的遵医行为评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

上消化道出血患者经及时抢救稳定病情后，仍有再次出血的风险，而再次出血不仅增加患者住院费用、延长患者住院时间，还会增加患者死亡的風险[9]。因此，积极预防上消化道出血患者再次出血，对提高患者生命质量及预后有十分重要的意义。相关统计数据中表示，上消化道出血患者的疾病发生及发展，与其不良生活、饮食及作息习惯息息相关[10-11]。因此，在患者治疗病情稳定后，加强对其健康教育，提高患者对该疾病的认知及自我护理能力，加强患者遵医行为，对预防再次出血及预防相关危险因素发生有积极的意义[12-13]。但常规护理中采取的口头宣教方式，会受到患者年龄、文化程度、家庭背景等因素影响，个人获得的宣教效果并不理想。另外，上消化道出血患者由于对疾病认知欠缺、再次出血风险的恐惧、担心住院费用等，多产生抑郁、焦虑等负性情绪，质疑治疗与护理效果，降低配合治疗与护理的遵医行为，而常规护理中的饮食指导、运动指导、心理疏导等方式皆为直接填鸭式，无法良好地发挥出患者自身的主观能动性，效果往往也是欠理想。

聚焦解决模式是基于积极心理学为理论的新型护理模式，强调以患者自身为主体，先通过对患者个体特征、疾病特点、患者心理状况进行全面评估，护理人员与患者及其家属一起思考，并制订出解决问题的方案，采用积极心理学中的提问技巧，引导患者自主思考自身存在的问题与疑虑，激发患者发挥正向潜能，积极思考解决问题的方案[14]。此模式以解决问题作为核心思想，应用积极心理学的各种提问及启发技巧，挖掘患者自身资源与自我潜能，护理人员不再是传统直接对个体的护理干预，而是着力于对患者自身能力的培养，患者作为主体，全程直接参与护理方案及目标值的制订与实施，全面调动患者自身的主观能动性，激发其自我效能感，减少对护理人员的依赖，积极进行自我行为管理，真正从根本上提高其遵医行为[15-16]。同时此模式能实现有目的、有计划、有评价的教育活动，解决传统健康宣教存在的缺陷，护理人员与患者共同构建的目标值始终贯穿着整个健康教育过程中，通过不断肯定与激励的方式，激发患者内在潜能，增强其实现既定目标值的信心，不同阶段护理人员可通过相应的积极心理学提问策略，及时了解患者的目标实现情况及无法遵医嘱行为背后的原因，了解患者内心真实想法，结合患者个体特征，协助和鼓励其对制定的方案不断进行修正，并对目标值予以量化，让患者有更加明确的目标去执行并实施，从而培养良好的遵医行为，不断深化和实现更高的目标[17-18]。

本研究统计结果也显示，观察组在常规护理基础上加入聚焦解决模式，干预后，观察组再出血率为6.0%，显著低于对照组的26.0%，差异有统计学意义（P<0.01）。干预后，两组患者SAS、SDS评分均低于干预前，且观察组SAS、SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组患者健康知识水平、自我概念、自我护理技能、自我责任感评分均明显高于干预前，且观察组各维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预后，观察组患者配合操作、卧床休息、遵医用药、遵医饮食、预防跌倒、戒烟酒、预防并发症的遵医行为评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。皆提示聚焦解决模式通过医护人员与患者共同参与干预方案的制定与实施过程中，可明显缓解患者的焦虑、抑郁状态，提高患者战胜疾病的信心[19-20]。

综上所述，聚焦解决模式应用在上消化道出血护理中，有助于提高患者的自我效能，提高遵医行为，降低再出血率，改善抑郁与焦虑负性情绪，具有重要的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-07-01） （本文编辑：姬思雨）

①广东省韶关市铁路医院 广东 韶关 512023

通信作者：陈礼香