钬激光腔内与经皮肾镜取石术治疗已放置输尿管支架上尿路结石患者的疗效研究

耿爱民，林西斌

西安市长安医院泌尿外科，陕西 西安 710016

尿路结石是临床治疗中较为常见的一种泌尿系统疾病，发病率高且呈逐年递增趋势，其临床主要表现为腰部不适、右下腹疼痛、血尿，严重者还会引发肾绞痛，给患者的身体及生活带来一定的影响[1]。因此，如何缓解患者的临床症状，有效清除结石成为临床研究重点。上尿路结石是尿路结石中发病最频繁的一种，其发病机制与环境因素、全身性病变及泌尿系统疾病有密切关系，若得不到及时治疗，会严重损害患者肾功能甚至引发肾衰竭[2]。目前，临床上对于上尿路结石主要采取药物、病因、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、钬激光腔内碎石等方式治疗，临床诊治可根据患者结石的具体情况选择[3]。输尿管狭窄患者通常会置入输尿管支架进行治疗，由此引发的上尿路结石的治疗难度更大。研究发现，钬激光腔内与经皮肾镜取石术均可治疗已放置输尿管支架的上尿路结石[4]。本研究旨在比较钬激光腔内与经皮肾镜取石术治疗已放置输尿管支架上尿路结石患者的疗效，为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月至2018 年12月在陕西省西安市长安医院泌尿外科就诊的已放置输尿管支架的上尿路结石患者94 例进行研究。纳入标准：①所有患者均存在尿路感染、血尿、腹痛的症状；②经B超检查，结果确诊为上尿路结石，经排石药物及抗感染治疗均无效；③术前已经放置输尿管支架的患者。排除标准：①合并心脏疾病患者；②肝、肾功能严重障碍者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用随机数表法分为观察组和对照组各47 例。观察组患者中男性20例，女性27例；年龄27～70岁，平均(47.85±7.13)岁；结石直径1.5～4.6 cm，平均(2.98±0.44)cm。对照组患者中男性22 例，女性25 例；年龄28～72 岁，平均(49.66±7.29)岁；结石直径1.4～4.5 cm，平均(2.95±0.43)cm。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者术前均未用药，室内温度保持在23℃～25℃，入室后监测患者心率、血压及心电图，建立上肢静脉输液通道为急救做准备。两组患者均采取全身麻醉，并行输尿管逆行插管。

1.2.1 对照组 实施经皮肾镜取石术治疗。具体步骤：①采取全麻，取患者截石位，将F5输尿管导管逆行插入患者患侧，以留置导尿；②取患者俯卧位，垫高腹部肾区，使腰背保持同一平面，后将生理盐水注入到逆插的导管内，形成人工肾积水，以达到扩张肾盏肾盂的目的，有助于穿刺术的开展；③在B超引导下定位结石，选取患者腋后线至肩胛线之间的11～12 肋下区域，采用18号肾穿刺针进行穿刺。后置入斑马导丝，借助可伸缩的金属扩张器，在导丝的引导下扩张至F14～F16 时，将peel-laway塑料薄鞘置入肾盏，以建立经皮肾通道；④经薄鞘插入肾镜，在灌注泵冲洗下，找到结石并利用气压弹道碎石，术后置入双J 管及肾造瘘管各1根于输尿管内。

1.2.2 观察组 实施钬激光腔内碎石治疗。具体步骤：①术前常规禁水禁食，行腹部平片定位，采取全麻，取患者截石位；②在显像系统辅助监视下，选择F7.0输尿管镜经尿道置入膀胱，确定输尿管开口，并将导丝沿输尿管开口置入；③在导丝引导下，将输尿管开口挑开，利用手推注射器冲水灌注扩增输尿管开口，旋转输尿管镜180°，使其保持斜面朝上，进镜直至结石。对于术前已经放置输尿管支架的患者，若其存在进镜困难需先将支架取出后，方可行碎石术，为避免输尿管出现穿孔，进镜时需通过轻抖或旋转缓慢进镜；④进镜后，选择60 钬激光机和550L 光纤，使用0.8～1.0 J×10～12 Hz 的能量将结石击碎，术后逆行置入F5双J管。术后6周，复查若无结石残留，可在膀胱镜下将F5双J管拔出，同时常规留置导尿管。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、住院时间、住院费用、留置导管时间、术后疼痛及血清蛋白水平，统计并比较两组患者并发症和上尿路结石清除情况。患者的镇痛感采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价。评分标准[5]：1分，患者无疼痛；3分以下，疼痛适中；4～6分，疼痛感加重；7～10分，极度疼痛，患者无法忍受。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、住院时间和住院费用比较 两组患者的住院费用比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的手术时间及住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间和住院费用比较

表1 两组患者手术时间、住院时间和住院费用比较

观察组对照组t值P值images/BZ_59_1265_2606_2273_2664.png47 47 56.46±12.73 69.45±12.75 4.942＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.559＜0.05 8745±932 8960±935 1.116 0.267

2.2 两组患者术后各项指标比较 观察组患者的留置导管时间、术后疼痛及血清蛋白水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较 治疗后，观察组患者的并发症发生率为6.38%，明显低于对照组的21.27%，差异有统计学意义(χ2=4.374，P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者术后各项指标比较

表2 两组患者术后各项指标比较

表3 两组患者术后并发症比较(例)

2.4 两组患者的上尿路结石清除情况比较 治疗后，观察组患者上尿路结石清除率为95.74%，明显高于对照组76.60%，差异有统计学意义(χ2=7.230，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的上尿路结石清除率比较(例)

3 讨论

泌尿系统常见疾病为尿路结石，是肾结石在排出过程中，由于输尿管的狭窄处暂时受阻导致的。临床多伴发血尿、肾绞痛等症状，情况严重还会造成梗阻和肾积水，如不及时治疗会给患者的身体和生活带来一定影响[5]。尿路结石的常见类型为上尿路结石，其中以输尿管狭窄置入输尿管支架而引发的上尿路结石患者的治疗难度更大。为此，如何在保证患者肾功能不受损害的前提下，有效清除其体内结石成为医学界重点关注的问题。研究发现，钬激光腔内碎石与经皮肾镜取石术治疗已放置输尿管支架的上尿路结石的效果较为显著[6-8]。

目前，对于输尿管结石小于5 mm的患者，临床通常选择服用排石中药配合相关镇痛药物治疗，短时间内能排除患者体内结石[9]。但对于输尿管结石大于5 mm以及输尿管上段结石的患者，相关研究表明，可选择钬激光腔内碎石或经皮肾镜取石术来进行治疗[10]。钬激光腔内碎石是近年来逐渐发展起来的一种新型微创技术，与体外冲击波碎石相比，钬激光腔内碎石的结石回冲率较低，不易导致组织损伤。此治疗方法以安全性高、止血效果好、恢复速度快等特点在来临床上广泛应用，也得到了患者的青睐[11]。经皮肾镜取石术的技术性比较强，是在患者的腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，肾镜通过此通道插入肾脏，利用超声、激光等方式击碎并取出结石，具有切口小、疼痛轻、恢复快等特点[12]。但此治疗方法需根据患者结石的部位及大小、成分有针对性的选择通道，若存在选择不当的情况，会增加并发症的发生，不利于结石的完全清除，所以操作技术的规范及精细尤为重要[13]。

采取钬激光腔内碎石术下的结石为细小的粉末状，能大大缩短患者的排石时间。同时，此手术方法对患者组织穿透深度、损伤小，有利于促进患者快速恢复，缩短住院时间[14]。本研究结果证实，实施钬激光腔内碎石治疗的患者的手术及住院时间均明显低于实施经皮肾镜取石术治疗的患者。上尿路结石患者在进行钬激光腔内碎石治疗术后，可能会残留少量结石，为预防残留结石排出时堵塞输尿管，需要放置双J管。另外放置双J 管可以起到支撑作用，避免损伤修复过程中引起输尿管狭窄[15]。本研究结果显示，实施钬激光腔内碎石治疗的患者的留置导管时间、术后疼痛及血清蛋白水平均明显低于实施经皮肾镜取石术治疗的患者。表明钬激光腔内碎石术能有效缩短双J管的留置时间，缓解患者术后疼痛，降低患者血清蛋白水平。

此外，本研究还对上尿路结石患者术后可能出现的并发症进行了分析。结果显示：实施钬激光腔内碎石治疗患者有2 例穿孔，1 例出血，并发症发生率为6.38%，而实施经皮肾镜取石术治疗患者有2例穿孔，3例感染，4 例出血，1 例黏膜撕脱，并发症发生率为21.28%。表明钬激光腔内碎石的安全性更高，能有效降低术后并发症的发生。上尿路结石患者的临床症状为：腰部不适、右下腹疼痛、血尿等，若得不到及时治疗，会严重损害患者肾功能，甚至引发肾衰竭。因此，结石的清除程度是影响患者健康的关键因素[16]。本研究结果显示，实施钬激光腔内碎石治疗的患者有40 例结石完全清除，5 例部分清除，结石清除率为95.74%，而实施经皮肾镜取石术治疗的患者有30例结石完全清除，6 例部分清除，结石清除率为76.60%，表明相较于经皮肾镜取石术，激光腔内碎石术能更快速清除患者体内的结石。

综上所述，对已放置输尿管支架的上尿路结石患者实施钬激光腔内碎石的效果显著，能有效清除患者体内的结石，缓解患者疼痛，缩短患者手术及住院时间，安全性高且术后并发症发生少，值得临床推广使用。