微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血并脑疝的临床研究

黄坚，杜春生，吴彬冰，谢嘉涛，李燕佳

揭阳市普宁华侨医院脑外科，广东 揭阳 515300

高血压脑出血是临床上常见的脑血管疾病，在脑出血发生过程中，局部形成的血肿会形成占位效应，对周围的脑组织产生压迫，诱发脑疝，可明显增加病情严重程度，降低预后，部分甚至出现死亡[1-2]。因此，积极解除脑疝、缓解临床症状在改善预后中显得十分重要，外科手术治疗是高血压脑出血并脑疝患者的首选方案，目前多采用开颅手术为主，但手术创伤大、术后并发症较多，在降低致残率、死亡率方面也存在着部分不足。随着医学技术的不断进步，微创穿刺引流在高血压脑出血患者中逐渐得到广泛开展，可明显缓解血肿对周围脑组织的压迫，且具有创伤小、术后恢复快等优势[3-4]，但目前关于其在高血压脑出血并脑疝患者中的应用效果仍处于探讨阶段。因此，本研究旨在探讨微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血并脑疝的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月1日至12月31日揭阳市普宁华侨医院脑外科收治的46例高血压脑出血并脑疝患者进行研究。纳入标准：①有高血压病史，由于情绪激动、脑力或劳力过度或其余因素出现突然的血压急剧升高，入院时呈昏迷状态，一次瞳孔散大或双侧瞳孔散大，经过头颅CT检查显示大脑中线结构明显向对侧出现移位；环池不同程度受压或消失，确诊为高血压脑出血并脑疝；②发病至入院时间＜6 h；③年龄40～75 岁；④患者家属签署研究同意书。排除标准：①合并严重器官功能障碍，包括心、肺、肾、肝等；②合并血液系统疾病；③严重糖尿病。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组23例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦医学理委员会批准，患者家属均知情并签署同意书。

表1 两组患者的一般资料比较s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较s，例(%)]

1.2 治疗方法 对照组患者采用开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗，具体手术步骤：①入院后均立即接受头颅CT 等相关检查，并给予脱水降低颅内压、营养脑神经、控制血压、止血、吸氧、维持水电解质平衡等对症处理，并做好术前全麻准备；②采用气管插管全身麻醉，根据手术部位采用适合的卧位；③术野常规消毒铺巾后，选择扩大翼点入路大骨瓣减压，咬除蝶骨脊，骨窗尽量贴近颅中窝底，④烧灼硬脑膜后星形切开，探针探清血肿腔位置后沿探针方向切开脑组织(避开重要功能、血管区)进入血肿腔并清除脑内血肿，⑤创面彻底止血后予减张缝合硬脑膜并去骨瓣减压。

观察组采用微创穿刺引流联合开颅血肿清除并去骨瓣减压术治疗，具体手术步骤为：①入院后均立即接受头颅CT等相关检查，并在CT辅助下定位出血部位、穿刺点、穿刺方向及穿刺平面，穿刺点局部浸润麻醉后，使用YL-1 型血肿穿刺针，按定位点、定位方向及平面穿刺引流脑内血肿，吸除部分未凝固血肿及脑脊液；②随后即送手术室，采用气管插管全身麻醉，根据CT 定位行开颅血肿清除术清除残余血肿，并予减张缝合硬脑膜并去骨瓣减压术；步骤和对照组相同。两组术后均常规给予降颅内压、营养脑神经、预防感染等对症支持治疗。

1.3 观察指标与评价方法 ①围术期情况：包括手术时间、术中出血量、ICU 留置时间和住院时间；②预后情况：对所有患者进行6 个月的随访，评价方式使用格拉斯哥预后评分(GOS)[5]，其中Ⅴ级表示有轻度活动障碍，但可进行正常学习和工作，Ⅳ级表示重度残疾，日常生活基本可独立完成，Ⅲ级表示重度残疾，需在他人帮助下完成日常生活，Ⅱ级表示植物状态，Ⅰ级为死亡，其中Ⅴ+Ⅳ级则判定为预后良好；③生活质量：于随访6 个月时，使用SF-36 简明生活质量量表[6]评价存活患者生活质量，内容包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康，活力、社会功能、情感职能、精神健康，分值越高则表示各项结果越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期情况比较 观察组患者的手术时间、ICU 留置时间、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较

表2 两组患者的围术期情况比较

2.2 两组患者的预后比较 观察组患者的预后良好率为65.22%，明显高于对照组的34.79%，差异有统计学意义(χ2=2.106，P=0.121＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的预后比较(例)

2.3 两组患者的生活质量比较 观察组患者SF-36简明生活质量量表中的各项指标明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的生活质量比较s，分)

表4 两组患者的生活质量比较s，分)

images/BZ_46_206_2022_2273_2085.png观察组对照组t值P值23 22 56.53±5.81 46.49±5.34 6.028＜0.05 55.01±4.74 48.16±4.59 4.921＜0.05 56.68±5.05 50.43±4.24 4.486＜0.05 55.57±4.93 48.65±4.70 4.815＜0.05 52.21±4.64 46.19±4.72 4.314＜0.05 54.02±6.75 48.04±5.63 3.220＜0.05 57.05±4.61 51.13±4.86 4.194＜0.05 54.62±6.01 47.41±4.72 4.462＜0.05

3 讨论

高血压脑出血是神经外科中常见的危重急诊，好发于老年人群，临床表现主要以突然的血压急剧升高，并伴有头痛、恶心呕吐、昏迷等症状为主，具有较高的致残率、致死率[7-8]。脑疝则是高血压脑出血患者疾病晚期出现的一种严重并发症，主要发生机制是由于在高血压脑出血后，颅内压可出现急剧升高，脑组织可从高压力区经过解剖间隙或孔道，向低压力区出现移位，从而诱发脑疝，且此过程中所疝出的脑组织会对周围的神经、血管等组织产生压迫，造成脑组织缺血缺氧等，进一步损伤脑组织，若得不到及时的治疗，则极易导致患者死亡，降低预后[9-10]。

目前针对高血压脑出血并脑疝的治疗仍首选手术为主，传统的治疗方案中多使用开颅血肿清除术伴去骨瓣减压术，虽然该方式在清除颅内血肿中有较好的作用，但在临床实践中逐渐发现，患者术后可能出现不同程度的语言、运动、认知障碍等不良现象，生活质量方面恢复不理想[11-12]。且有研究指出，该术式的术前评估内容较多，术前准备时间长，通常至少需要90 min，容易令患者错过最佳手术时间，在一定程度上也会影响到应有的治疗效果[13]。因此，寻找一种更有效的方案治疗高血压脑出血并脑疝患者显得极为重要。微创穿刺引流属一种微创技术，具有操作简单、创伤小、安全性高等优点，该方式主要是将穿刺针体和头皮、骨孔、硬膜裂孔之间相互紧密接触，可在短时间内对陈旧性积血、血凝块彻底清除[14]。并有研究显示，和传统的钻孔引流术相比，该方式在清除血肿上更具有临床应用优势[15]。

本研究结果显示，与使用开颅血肿清除术伴去骨瓣减压术的患者相比，联合微创穿刺引流的患者在手术时间、ICU 留置时间、住院时间上明显更短，分析是由于患者在在入院后即刻接受微创穿刺引流可有效缩短手术时间、优化脑内微循环，且微创穿刺引流准备时间较短，患者可早期接受手术、及时解除血肿压迫情况、积极纠正脑水肿和脑组织缺血、缺氧状态，对患者的影响也较小，和传统的手术方式相比，更有助于促进术后恢复，且患者接受度更高。而在术中出血量的比较上，两组差异无统计学意义，考虑和微创穿刺引流具有精确定位的优势相关，可减少对其余组织造成不必要的损伤，不增加术中出血量，具有较好的安全性。此外，在对术后6 个月的预后情况的观察中显示，联合微创穿刺引流的患者预后良好率高达60.87%，而传统手术的患者为34.79%，微创穿刺引流的患者较好，但两组比较差异无统计学意义，考虑与本研究样本量过少相关。此外，本研究结果还显示，联合微创穿刺引流的患者未有死亡病例，且SF-36 生活质量量表的各结果评分更高，分析可能是由于微创穿刺引流在快速的缓解血肿对周围组织的压迫后，可有效避免脑出血后所出现的其余继发性损伤，最终更有效改善患者生活质量，提高疗效。但本研究也存在着部分不足，例如样本量过少、随访时间过短等，此后仍需开展进一步研究以验证本结论。

综上所述，微创穿刺引流联合开颅减压术治疗高血压脑出血并脑疝的疗效显著，可明显缩短手术时间，促进术后恢复，改善患者生活质量，值得应用推广。