弹性髓内钉并同种异体骨植骨治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿

马海龙，金斌，孙军

(安徽省儿童医院，安徽医科大学附属省儿童医院，安徽省儿科医学研究所，安徽 合肥 230051)

骨囊肿又称单房性骨囊肿或孤立性骨囊肿，多见于儿童及青少年，多发生于肱骨近端(占50%)和股骨近端(占20%)，其他包括胫骨、腓骨、桡骨、骨盆、跟骨、距骨、脊柱等均可以发生[1]，是一种原因不明的良性骨病变。就其病因目前多主张以下几种假说：骨内滑膜囊肿、局部骨化失败和静脉回流受阻等[2]。囊腔内为淡黄色或血清样液体，多呈单房样结构，起病隐匿，多在病理性骨折后发现。骨囊肿治疗方法多种多样，有学者认为发生病理性骨折后有自愈倾向，但自愈率低于5%[3]。目前，对于单纯性骨囊肿的治疗，多数学者应用囊腔减压、留置内固定引流囊液方法治疗，疗效显著。为进一步探讨儿童单纯性肱骨骨囊肿治疗效果，本文回顾性分析我科2015年5月至2018年4月，采用弹性髓内钉引流合并病灶刮除同种异体骨植骨治疗儿童肱骨单纯性骨囊肿38例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例儿童肱骨单纯性骨囊肿患儿资料(均为首次手术治疗)，采用弹性髓内钉联合病灶刮除同种异体骨植骨(置入2枚髓内钉)治疗，其中男26例，女12例；年龄5～16岁，平均(9.6±3.5)岁；左16例，右22例。囊肿距干骺端<0.5 cm为活动期(15例)，>0.5 cm为静止期(23例)。所有患儿术前行X线检查。

1.2 治疗方法 患儿取仰卧位，麻醉方式均采用静吸复合全身麻醉，麻醉满意后患肢外展，常规消毒铺巾。C型臂透视下定位囊肿，以囊肿为中心依次切开皮肤、皮下组织至囊肿处皮质，于囊肿处电钻钻孔开窗，术中注意保护骨骺，完全刮除病灶组织，将病灶组织送病理检查，后用蒸馏水注入囊腔内灭活3～5 min，生理盐水反复冲洗。取肱骨远端内、外髁上1～2 cm切一小口，分离皮下组织至骨膜，开孔锤开孔，分别逆行穿入1枚已预弯弹性髓内钉至肱骨近端，2枚弹性髓内钉直径以约髓腔宽度2/3为宜。术中C型臂X线透视确认弹性钉位置，避免损伤骨骺及穿透骨皮质，处理尾钉，取同种异体骨植入原病变刮除后的囊腔，注意将病灶囊腔填满。术闭尽可能缝合骨膜，逐层缝合伤口。术后患肢行外支具或“U”型石膏固定。

1.3 术后处理 术后患肢使用外固定架或“U”型石膏固定4～6周，并予术后4周、8周、12周、24周、48周复诊X线片，之后每24周复诊，必要时根据具体情况调整复诊时间，并对囊肿愈合情况进行影像学及功能评估。

1.4 评价标准 目前临床多采用Neer[4]X线骨囊肿评价标准(1966年)，Ⅰ级：囊肿清晰无变化，甚至进一步增大；Ⅱ级：囊肿囊腔尚无明显变化，可呈多房性模糊改变；Ⅲ级：囊肿部分愈合，囊腔骨皮质硬化，但残留部分小囊腔；Ⅳ级：囊肿完全愈合，囊腔为新生骨填充，囊壁增厚，无残留透光区。

2 结 果

术后所有患儿均获定期随访，随访时间1.2～3.8年，平均间(37.6±5.6)个月。按Neer骨囊肿评价标准，Ⅳ级24例，Ⅲ级12例，Ⅱ级1例，Ⅰ级1例，治愈率94.7%(36/38)。按Neer骨囊肿活跃期分级，活动期共15例，Ⅳ级愈合率为40.0%(6/15)；静止期共23例，Ⅳ级愈合率90.0%(20/23)。1例患儿髓内钉尖端戳出骨皮质。所有患者术后切口均I期愈合，未出现深部组织感染，无弹性髓内钉皮肤激惹发生，无内固定断裂、移位，无干骨骺损伤及神经并发症，无患肢疼痛，无关节活动受限等情况。

典型病例为一10岁男性患儿，摔伤至右上肢疼痛，活动受限6 h入院。入院时右肱骨近端肿胀，活动受限，术前X线片示肱骨近端巨大病灶累及骨骺中心，病灶骨质破坏，骨皮质变薄，诊断为右肱骨近端骨囊肿(活动期)。术后第3天行弹性髓内钉并病灶刮除同种异体骨植骨术，术后恢复良好。术后2个月病灶逐渐缩小，骨皮质增厚。术后12个月取弹性髓内钉后病灶部分愈合(见图1～4)。

3 讨 论

单纯性骨囊肿是一种良性的局灶性病变，局限于儿童长骨干骺端和骨干区域的溶骨性病变，也是导致儿童病理性骨折的常见原因之一。儿童单纯性骨囊肿常在其他原因检查或发生病理性骨折时才被发现。Flont等[5]采用骨囊肿指数来评估发生病理性骨折风险，即骨囊肿指数=囊肿面积/干骺端直径。儿童肱骨近端是最常见的骨折部位，其次是股骨近端，一旦发生病理性骨折应优先考虑治疗骨折。

该病的治疗目的是治愈囊肿及预防新的病理性骨折发生。由于其病因尚不明确，争议较大，所以治疗方法多样。目前较推崇的方法主要包括病灶刮除植骨、激素注射、自体骨髓注射、克氏针或空心钉钻孔引流、弹性髓内钉置入引流等[6-10]，这些治疗方法均取得一定疗效，但也存在些许不足。

早年对该病的治疗以病灶刮除植骨治疗为主，大部分病例治疗效果较差。主要原因包括近干骺端处囊肿未彻底清除，远期出现复发[11]，有些患者甚至需要多次手术治疗，治疗失败率近30%[12]；另外，由于囊肿处骨皮质膨胀变薄，囊肿刮除植骨术后局部骨皮质连续性破坏，具有较高的再骨折风险，轻微外伤或不恰当的功能锻炼可至病理性骨折。Chigira等[13]提出采用钻孔引流骨囊肿病灶，能大大降低病灶内囊腔压力，疗效显著。Komiya等[14]发现囊液中存在破骨性炎症因子，提出了静脉阻塞学说。由于囊内液持续增加，使得病灶处囊内压力增大，由于破骨性炎性因子的介入，导致骨破坏进一步加重，使骨吸收增加，故而提出采用钻多孔引流治疗方式，钻孔引流能有效引流囊液，降低囊内压及炎性介质的堆积。另外，钻孔可人为造成病理性骨折，刺激新骨形成生长，促进骨囊肿愈合。但是克氏针固定具有诸多局限性，如出现皮肤激惹、内固定松动、引流不畅等，致使患儿需多次手术治疗。对此，多数学者推崇用弹性髓内钉代替克氏针治疗骨囊肿。弹性髓内钉创伤小，易于操作，在治疗长骨骨囊肿时可起到持续引流囊液的作用，降低囊内压，同时也避免了囊液对局部骨皮质的进一步破坏。弹性髓内钉置入能同时破坏多个囊壁，由于是髓内中心固定，连通髓腔，可持续引流减轻病灶处压力，从而解除阻塞，改善血流，另外，中心固定的弹性髓内钉能够有效的降低再骨折的发生。雍明等[15]对39例儿童单纯性骨囊肿采用弹性髓内钉留置引流治疗，结果发现总体治愈率为92.3%，所有治愈患者均未出现内固定松动及病理性骨折的再次发生，整体治疗效果满意。在此基础上，有更多学者尝试在病灶刮除植骨同时采用弹性髓内钉置入引流治疗长骨干骨囊肿，疗效显著。周荣等[12]通过比较弹性髓内钉合并病灶刮除植骨与单纯病灶刮除植骨治疗42例儿童肱骨骨囊肿，平均随访37.6个月，发现弹性髓内钉合并病灶刮除植骨治愈率高达95.5%，而单纯病灶刮除植骨治愈率仅为65%。他认为弹性髓内钉合并病灶刮除混合植骨治疗儿童肱骨骨囊肿有较高治愈率，活动期病灶较静止期病灶完全愈合率低，对活动期病灶可选择弹性髓内钉并病灶刮除混合植骨治疗。Roposch等[16]对32例骨囊肿患儿采用弹性髓内钉治疗，平均随访53.7个月，治愈率高达93.75%，疗效满意。

图1 术前X线片示右肱骨近端骨囊肿(活动期) 图2 术后2个月X线片示病灶渐缩小，骨皮质增厚 图3 术后12个月取弹性髓内钉后残留部分囊腔，病灶部分愈合

图4 病理检查证实骨囊肿(HE，×100)

在本项研究中，弹性髓内钉合并病灶刮出同种异体骨植骨治疗的肱骨骨囊肿患儿中，虽然没有达到100%的治愈，但仍获得了较好的疗效，治愈率达97%。分析治疗失败的1例病例，原因可能是：(1)由于弹性髓内钉尖端戳出骨皮质，未能达到充分引流病灶；(2)病灶处于活动期，囊肿病灶侵及干骺端，术中为保护干骺端，病灶刮出不彻底；(3)同种异体骨植骨不充分，不饱满。此例患儿进行二次手术后治愈。本研究发现，处于活动期骨囊肿总体治疗效果较静止期相比偏低，多数学者认为由于活动期病灶邻近干骺端，不能完全清除囊壁，使得治愈率低于静止期骨囊肿患儿。本研究认为，术中彻底刮除病灶，充分灭活病变囊腔，有效而饱满的植骨结合弹性髓内钉引流，均能获得较好的治愈满意率。弹性髓内钉合并病灶刮除植骨可使活动期病灶充分减压、引流。由于儿童依从性差，活泼好动是儿童的天性，易出现再损伤等，所以，对于儿童骨囊肿的治疗，应尽可能治愈囊肿防止新的病理性骨折发生。本研究中弹性髓内钉合并病灶刮除同种异体骨植骨疗效较好，治愈率较高，无严重并发症发生。

本研究仍有一定的局限性，仅仅讨论了儿童肱骨骨囊肿弹性髓内钉合并病灶刮除同种异体骨植骨方法的治疗情况，不同部位骨囊肿的治疗方法也不尽相同，对于囊肿范围越大者，其发生病理性骨折的可能性越大，预后也越差，另外病灶大小、囊腔指数、囊腔面积等[5]指标均可能影响该病的治疗效果。另外，本研究存在病例数少、随访时间短等缺陷，仍需要较多病例来探讨儿童骨囊肿治疗的疗效。

总之，对于初次发现肱骨骨囊肿的患儿，无论囊肿处于活动期还是静止期，采用弹性髓内钉合并病灶刮除同种异体骨植骨治疗安全有效，具有治愈率高、并发症少等优点，值得临床广泛应用。