叶酸、维生素B12对非酒精性脂肪肝伴高同型半胱氨酸患者的疗效观察

胡新会，王桂君

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

随着我国经济的快速发展，生活水平的提高，加上人们的饮食结构和生活习惯的改变，非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率逐年上升，已成为最常见的非感染性肝病，若不积极控制治疗，可进一步发展为肝硬化甚至肝功能衰竭，对人们的健康造成严重威胁。NAFLD的发病机制目前尚未完全明确，高脂血症被公认是NAFLD的易感因素，有研究发现同型半胱氨酸(homocysteinemia，HCY)水平与高脂血症关系密切。另有研究表明，NAFLD与Hcy关系密切，高Hcy是NAFLD发生的危险因素[1-3]，其水平高低可作为评估NAFLD严重程度的非侵入性指标，叶酸、维生素 B12是血清Hcy 分解代谢的几种重要辅酶，这些辅酶的缺乏可引起体内 Hcy 水平升高，进一步造成肝细胞损伤，引起脂肪肝。目前NAFLD的治疗无特效药物，主要是饮食、运动，因此通过降低血浆Hcy水平，进一步改善患者高血脂，可能为NAFLD患者提供一种新的治疗策略，本试验通过外源性补充叶酸、维生素 B12及复方二氯醋酸二异丙胺，以NAFLD伴高同型半胱氨酸血症患者作为受试对象，通过比较血脂、Hcy、肝功能等生化值及肝脏超声变化，观察其治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)根据2010年中华医学会肝病学分会NAFLD的诊断标准[4]；(2)丙氨酸氨基转移酶(ALT)或者血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)的值在正常范围的两倍以上；(3)血清甘油三酯(TG)水平高于1.71 mmol/L，或(和)血清总胆固醇(TC)水平高于5.98 mmol / L；(4)经肝脏彩超检查符合轻中度脂肪肝特征性改变，肝脏内结构显示不清以及肝脏有轻度或中度的肿大；(5)NAFLD患者空腹血浆Hcy水平>15 μmol/L(根据国内外标准)者为高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)；(6)患者均知情同意。

1.2 排除标准 (1)饮酒(即：男性饮酒折合乙醇量≥140 g/w(女性≥70 g/w)导致的酒精性脂肪肝肝病、自身免疫性疾病、病毒感染、各类药物等原因导致的其他肝病；(2)对叶酸、维生素 B12、复方二氯醋酸二异丙胺存在严重过敏史的患者；(3)严重肾功能不全患者；(4)重要器官功能衰竭的患者；(5)神志不清或存在精神疾病者。

1.3 一般资料 选取2017年10月至2019年4月于锦州医科大学附属第一医院门诊治疗的经彩超诊断为轻中度NAFLD伴HHcy的患者120例(男76例，女44例)，随机分为观察组与对照组，观察组60例，男37例，女23例，年龄58～76岁，平均年龄(63.3±5.7)岁；对照组60例(男39例，女21例)，年龄 59～73岁，平均年龄(61.8 ± 5.2)岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。选取的NAFLD患者均至少1年内未服用过维生素B12、叶酸等影响血清Hcy浓度及影响脂肪肝形成的药物(如激素、甲氨蝶呤、异烟肼、安妥明等)。

1.4 治疗方法 对照组给予复方二氯醋酸二异丙胺片(丹东医创药业有限责任公司，国药准字H21023819)，40毫克/次，3次/日 口服；试验组在对照组基础上予以叶酸片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020215)，5毫克/次，3次/日口服；维生素B12，0.5毫克/次，1次/日口服。治疗期间适当运动，合理饮食，控制体质量，戒烟戒酒，连续治疗3个月。

1.5 疗效判定标准[5]参考非酒精性脂性肝病诊疗指南，显效：患者治疗后肝功恢复正常，临床症状如食欲不振、疲乏无力、肝区疼痛等均消失，超声显示脂肪肝声像消失；有效：肝功各项指标下降程度>50%，临床症状食欲不振、疲乏无力、肝区疼痛症状较前改善，超声显示脂肪肝声像较前有明显改善，脂肪的浸润在33%以内；无效：为临床症状和体征无改善或加重。治疗总有效率 =(显效+有效) /总的例数 × 100% 。

1.6 观察指标

1.6.1 采集患者空腹5 mL静脉血，离心处理后取血清，应用全自动生化分析仪分别对治疗前后两组肝功、血脂进行检测，应用放射免疫法对两组患者治疗前后的叶酸及维生素B12、Hcy水平进行检测，严格按照相关试剂盒标准进行。

1.6.2 肝脏彩色超声评估[6]试验组、对照组患者分别于治疗前和治疗3个月后进行1次肝脏彩色超声检查，检查操作由彩超室固定的专业医生进行。肝脏彩色超声评分方法：肝脏近场回声增高、灶性高回声、或者肝光点增粗各计入1分。肝脏远场回声减低、肝脏肿大、弹道系统显示不清或者不能辨认各计入2分，评分越高则提示脂肪肝程度越重。

2 结 果

2.1 NAFLD患者肝功能水平干预治疗前后比较 两组患者与治疗前相比，治疗后ALT、AST均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间治疗后相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。2.2 NAFLD伴HHcy患者治疗前后血脂水平比较 治疗前，两组血脂水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组TC、TG、LDL-C均低于对照组，HDL高于对照组(P<0.05)，见表2。2.3 NAFLD伴HHcy患者治疗前后Hcy、叶酸、维生素B12比较 两组治疗前Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，试验组Hcy水平显著降低，维生素B12、叶酸水平较前升高，差异显著有统计学意义(P<0.01)，对照组未见明显变化(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者肝功能治疗前后水平比较

表2 治疗前后两组患者血脂水平比较

表3 两组患者血浆Hcy水平、维生素B12、叶酸水平治疗前后比较

2.4 肝脏彩超积分的比较 治疗后两组彩超积分均明显下降，且试验组低于对照组，差异显著有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者肝脏超声积分治疗前后的比较

2.5 临床疗效 与对照组(56.67%)相比，试验组治疗总有效率(85.00%)较高(P<0.05)，见表5。

表5 两组临床疗效比较

3 不良反应

在治疗过程中，患者不良反应发生率对比：试验组出现1例头晕头痛，2例轻微胃肠道反应，不良反应发生共3例(5.00%)；对照组出现 2例头晕头痛，1 例皮疹，1例轻微胃肠道反应，不良反应发生共4例(6.67%)，后给予相应的干预措施后症状慢慢消失，对治疗不产生影响，两组药物不良反应比较，差异无统计学意义(χ2=0.152，P>0.05)，见表6。

表6 两组不良反应发生率比较

4 讨 论

目前，一般认为NAFLD的发病与高脂血症密切相关，而研究发现高脂血症与高同型半胱氨酸关系密切，动物实验证实，Hcy可降低大鼠肝脏中糖蛋白和糖原水平，引起肝组织炎症浸润，诱导氧化应激，进而加剧肝细胞的损伤，Hcy数值的高低与肝功能损伤的严重程度密切相关[7]；另有研究发现NAFLD患者血浆Hcy水平升高，同时伴有叶酸及维生素B12的降低，高Hcy血症是导致NAFLD的危险因素[8]。因此降低血浆Hcy水平对减轻肝细胞损伤有重要意义，Hcy参与甲硫氨酸，此过程中N5-甲基四氢叶酸为甲基供体，维生素B12为辅酶，之后在蛋氨酸合成酶的作用下合成蛋氨酸与四氢叶酸。如果血中维生素B12及叶酸不足，就会影响Hcy的再甲基化途径导致血中Hcy水平升高，体内Hcy水平受环境及遗传等因素的影响，环境因素包括叶酸、维生素B6、维生素B12的摄入水平，因此外源性补充维生素B12及叶酸可通过加快蛋氨酸循环过程，进一步使血浆Hcy水平降低。

目前认为，肝脏内血清甘油三酯、游离脂肪酸的积聚以及脂肪代谢失衡是形成脂肪肝的始动因素，因此降低血脂对改善NAFLD患者的病情有积极的意义。近年来开展了多项关于HCY与血脂之间的关系的研究，但目前的结论尚未统一，Yadav等[9]并未发现 Hcy 与 HDL、TG、TCHO 水平有关；方兴等[10]发现 Hcy 水平与HDL-C水平负相关，与LDL-C、TC、TG水平均无相关性，提示HHcy与HDL的降低有关。在印度人中的一项研究结果也表明，Hcy 与TG、LDL-C呈正相关，与 HDL 呈负相关[11]。顾汉沛等[12]认为同型半胱氨酸经氧化后，会产生过氧化氢及羟自由基，加快了一氧化碳合成酶的降解，另外，自由基会降低HDL的保护效果，提高LDL-C的水平，进而加快肝脏脂肪沉积，形成脂肪肝。另有研究证实 Hcy水平增加是TCHO 及LDL 升高、HDL 降低的独立危险因素；国内有学者发现参与Hcy代谢的关键酶之一亚甲基四氢叶酸还原酶基因C667T，该基因突变与高TCHO密切相关,进一步导致Hcy代谢障碍，形成HHcy[13]。本研究结果两组血脂水平均较前下降，考虑原因：复方二氯醋酸二异丙胺能促进胆碱合成，生成卵磷脂，加快肝脂肪分解，将脂肪从肝内转移至肝外，减少肝内脂肪聚集，并且使游离脂肪酸浓度降低。与此同时，它通过抑制 HMG-CoA还原酶活性，使胆固醇生成减少，从而降低血脂。治疗后试验组血脂较对照组低，考虑因为应用叶酸、维生素B12降低了Hcy，HHcy与高血脂呈正相关，从而使治疗后试验组的血脂水平较对照组下降更明显，进一步改善NAFLD患者肝脏脂肪变性。

治疗后两组肝功能均较前改善，组间比较无差异，分析其原因：复方二氯醋酸二异丙胺片能加快肝细胞的能量代谢，通过促进膜磷脂的序贯甲基化，提高肝细胞膜的流动性，促进受损肝细胞的功能修复，增强脂肪酸的代谢活性，加快脂肪酸的氧化，提高组织细胞氧利用率，为肝细胞恢复创造条件。从而起到改善肝功能的作用。而目前研究未发现血浆同型半胱氨酸与肝功能之间有明显关系，因此应用叶酸、维生素B12降低Hcy对肝功能改变并无明显影响。

本研究结果显示，在常规治疗的基础上联用复方二氯醋酸二异丙胺及维生素B12、叶酸可降低NAFLD伴HHcy患者的肝功能、Hcy水平，进一步改善患者的高血脂，并使NAFLD患者的肝脏脂肪变性程度较前好转，临床疗效确切，对NAFLD的辅助性治疗疗效显著。