椎间孔镜与小切口治疗腰椎间盘突出症疗效对比

2020-05-02王炳文董明岩沈鑫鑫王凯伦

锦州医科大学学报 2020年1期

王炳文，董明岩，沈鑫鑫，王凯伦

(锦州医科大学附属第一医院骨脊柱病区，辽宁锦州 121000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床脊柱常见病，有着较高的发病率[1]。临床上治疗腰椎间盘突出症的常用传统手术方式为后路椎板开窗髓核切除术[2]。近些年来，随着医疗设备发展及在微创领域不断地探索，脊柱内镜技术发展迅速，临床应用已趋于成熟，经椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技术[3-5]可避免脊柱生物力学损伤，保护脊柱结构，已经成为脊柱外科重要的发展方向之一。本文旨在通过对锦州地区住院患者行PTED与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比，对PTED的临床应用推广提供参考[6]。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究的病例来自于2017年8月至2018年8月期间在锦州地区住院行手术治疗的腰椎间盘突出症患者。研究对象纳入标准：(1)符合腰椎间盘突出症诊断标准；(2)年龄22～74岁的男性或女性患者；(3)症状表现与影像学检查一致；(4)经过3个月严格保守治疗，无效；(5)身体状况良好，无手术禁忌。本研究回顾性分析60例腰椎间盘突出症手术治疗患者，分为观察组和对照组，观察组行PTED手术，共37例，其中男22人，女15人；年龄21～72岁，平均年龄(50.46±11.61)岁，病程5个月～9年，平均(33.97±15.86)个月，L4～L5节段25例，L5～S1节段12例，术前VAS(7.11±0.77)分，术前JOA(12.03±2.59)分，术前ODI(60.73±8.55)分。对照组23人，男9人，女14人，年龄28～68岁，平均年龄(50.39±8.95)岁，病程6个月～6年，平均(30.56±13.09)个月，L4～L5节段16例，L5～S1节段7例，术前VAS(7.26±0.86)分，术前JOA(12.30±2.96)分，术前ODI(59.61±7.87)分。两组患者经统计分析，在性别、年龄、病程、病变阶段、术前VAS评分、术前JOA评分、术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组之间具有可比性，见表1、表2。

表1 两组患者一般资料情况

注：两组患者性别、年龄、病变阶段及病程未见显著统计学差异(P>0.05)

表2 两组患者术前VAS、JOA、ODI评分对比

1.2 手术方法

1.2.1 PTED组手术的器械为德国Joimax公司出产的THESSYS内镜手术系统、显示器系统、电子动力系统、18号椎间盘穿刺针，自制关节突消磨环锯或可视化环锯及动力磨钻。患者体位均采取侧卧位且患侧朝上，于患者腰部放置侧卧位垫，始终保持髋、膝关节屈曲。沿棘突标记正中线，画出髂嵴体表投影，以克氏针在正位上DR机确定责任间隙，画出过责任间隙横线。确定旁开距离，在L3～L4水平，选择在旁开中线8～10 cm，L4～L5水平，选择在旁开中线10～12 cm，在L5～S1水平，选择在旁开中线12～14 cm，术中的旁开距离还需要依病人的体格与间盘突出位置作适当调整，在旁开距离点上做后正中线的平行线。在侧位上，用克氏针在C臂透视下，选取过关节突尖部到下位椎体上缘为进针路线，此线与旁开线的交点即进针点。

术区消毒，铺无菌单，C臂套无菌镜套，以0.5%利多卡因逐层浸润麻醉，以18G的针穿刺至关节突，C臂透视下确定位置正确，关节突注入麻醉药。麻醉满意后，插入导丝并退出18G穿刺针，将导丝保留在原位。在进针点的皮肤切开一个约7.5 mm的切口，顺着导丝逐级放置套管以向外扩张软组织，沿着套管放置环锯，以去掉关节突增生的骨质，用自制关节突成形环锯或可视化环锯及动力磨钻辅助扩大椎间孔，在C臂辅助下，不断调整消磨角度。完成椎间孔扩大成型后，取出环锯，置入工作套筒，用C型臂、DR确定工作套管的放置位置。连接椎间孔镜工作系统，调节合适的水流量和压力，保持手术视野的清晰。使用神经探钩、剪刀、抓钳、咬钳等，完成髓核摘除后，可以清楚地看到减压后神经根、硬膜囊，搏动良好。不断调整工作套管角度观看是否还有游离的髓核碎片。最后以双极射频止血、固缩周围软组织、封闭纤维环裂口，防止髓核脱出再次复发。操作完成后，术中检查直腿抬高试验、嘱患者咳嗽，镜下观察神经根、硬膜囊的搏动。缝合切口，包扎。

1.2.2 小切口组患者全麻后置于俯卧位垫上，腹部悬空，以克氏针在C臂正位上确定责任间隙，术区常规消毒铺无菌单，以病变节段为中心，沿棘突取正中切口，长度约为5.8 cm，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，使用骨膜剥离子将肌肉沿椎板剥离至节突外侧，充分止血，置入椎板拉钩，充分暴露手术视野。咬除部分椎板开窗，暴露黄韧带，尖刀切开并以神经剥离子游离黄韧带及硬膜间隙，咬除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，使用神经拉钩将硬膜囊、神经根牵往一侧保护，显露突出于纤维环之外的的髓核，使用髓核钳取出突出的髓核，并深入椎间隙尽可能取出松动的髓核，神经剥离子探查神经根减压情况。满意后，冲洗，置入引流管，逐层缝合，包扎。

1.3 术后处理术后应用3 d抗生素预防感染，常规甘露醇、甲强龙应用2 d。PTED组患者术后当天可根据情况，佩戴腰围下床活动；小切口组术后2 d拔出引流管，卧床休息1 w后，可佩戴腰围下床活动。出院后均佩戴腰围保护6～8 w，期间避免腰椎大幅度活动及负重，指导患者进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼，每3天一换药，2 w后拆线。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标手术时间、切口长度、术后卧床时间、住院时间。

1.4.2 疗效评价指标 (1)VAS评分：分之范围0～10分，无痛为0分，10分为剧痛。分值递增表示疼痛递增，由患者根据自身感觉填写。术前、术后1天、术后1个月、术后3个月对患者进行评分；(2)腰椎JOA评分：术前、术后3个月进行评分，详细内容见表1；(3)ODI功能障碍指数：术前、术后3个月、术后6个月进行评分，详细内容见表2；(4)改良MacNab疗效评价：以末次随访做为评价，优为无痛活动自如，良为偶尔背或腿痛不影响起正常工作和生活，可为间断性疼痛致功能障碍，影响其正常工作和生活，但功能得到改善，差为疼痛无减轻，功能无明显改善或未改善，需要再次手术。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，术后无严重并发症出现且所有患者均获得有效随访。典型病例如下患者，女，42岁，L5～S1椎间盘突出症，术前的腰椎MRI显示L5～S1椎间盘偏右侧突出，见图1；椎间孔镜术中的穿刺、扩张与置管，见图2；术中神经根减压复位，见图3；取出的突出髓核组织，见图4。

2.1 手术相关指标两组在手术时间、切口长度、卧床时间、出院时间均有显著差异(P<0.01)，PTED组在手术时间长于小切口组，在切口长度、卧床时间、出院时间均低于小切口组，见表3。2.2 VAS评分两组术后VAS评分较治疗前明显降低，差异有统计学意(P<0.01)，所有患者术后疼痛明显缓解，说明两组治疗方案均有效；两组术后1个月、3个月VAS评分均低于术后1 d、差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月VAS评分无显著差异(P>0.05)；两组间术后各时间点VAS评分对比无显著差异(P>0.05)，见表4。

表3 两组手术指标对比

分组n手术时间(min)切口长度(cm)卧床时间(d)出院时间(d)PTED3789.19±3.5110.95±0.0931.70±0.6185.81±0.811小切口2360.96±4.6765.95±0.3196.83±0.71713.26±1.010t值26.630-73.250-29.369-31.468P值0.0000.0000.0000.000

表4 两组患者治疗前后VAS评分

2.3 腰椎JOA评分观察组JOA评分：术前(12.03±2.587)分、术后3个月(22.05±2.768)分；对照组JOA评分：术前(12.30±2.961)分、术后3个月(22.30±2.899)分。两组术后JOA评分较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；术后两组间JOA评分对比无显著差异(P>0.05)，见表5。

2.4 ODI功能障碍指数两组术后ODI指数较术前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；术后6个月显著低于术后3个月，差异具有统计学意义(P<0.01)；术后两组间ODI指数对比无显著差异(P>0.05)，见表6。

表5 两组患者治疗前后JOA

表6 两组治疗前后ODI指数

注：两组术后较术前ODI指数显著降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组术后6个月较术后3个月ODI指数显著降低，差异具有统计学意义(P<0.01)；两组间术后差异无统计学意义(P>0.05)

2.5 改良MacNab疗效评价两组术后优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

表7 改良MacNab疗效评价

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病，是腰腿痛和下肢神经感觉异常的主要病因。目前LDH导致腰腿痛的机制主要有3种：机械压迫，是指脱出间盘组织直接压迫和刺激了后方的神经根；炎症化学刺激，椎间盘破裂产生的局部炎症刺激神经根；自身免疫，因为密闭的髓核脱出，引发机体的免疫反应而产生[7-8]。虽然经过严格的保守治疗，80%～90%腰椎间盘突出症患者症状能得到缓解，但部分患者保守治疗效果不稳定或症状无明显改善，如不及时治疗远期可能加重神经损伤，影响远期手术效果，因此对于有手术指征的患者，手术仍是首选治疗方案。

腰椎间盘突出症手术方式主要有：全椎板切除、半椎板切除、小切口椎板开窗、椎间孔镜技术、腰椎融合术[9]。全椎板、半椎板切除减压，效果显著，但对肌肉及脊柱后方结构损伤较大，术后容易硬膜粘连及瘢痕填充造成术后复发，且容易造成脊柱不稳，目前在临床上已经较少使用[10]。腰椎融合术主要用于有广泛的椎管狭窄及退变引起的腰椎不稳，融合手术效果确切，能够对椎管做大范围减压，椎间盘清除彻底，复发率几乎为零，但手术需广泛剥离肌肉，损伤较大，对后方结构影响大，恢复慢，术后并发症较多，对于单纯的间盘突出采用融合手术患者难以接受，尤其是年轻患者。目前临床上治疗腰椎间盘突出症最常用的开放手术是小切口椎板开窗髓核摘除术，从发明到用于临床已80余年，靳安民等对此术式进行了5～11年的长期随访，其术后优良率可达到97%。手术遵循减压与稳定原则，通过咬除上下椎体少许椎板及椎板间黄韧带，显露突出的间盘，直视下摘除，进行神经根及硬膜囊的充分减压。手术避免了大量破坏脊柱后柱结构，维持脊柱稳定性，在最大程度上保留腰椎后方结构的完整性，对椎管内结构干扰较小，避免术后硬膜粘连及瘢痕填充造成椎管狭窄，且手术创伤小，时间短，术后恢复快，可尽早下地行功能锻炼[11]。

微创脊柱技术作为脊柱外科的重要分支，相对于传统手术，有创伤小、出血少、恢复快、手术时间短、术后卧床时间短、疗效同传统手术相当等优点，越来越受到广大医务工作者和患者的欢迎[12]。自从脊柱内镜技术用于治疗椎间盘疾病以来，发展十分迅速，伴随着脊柱内镜技术的成熟和器械的发展与更新，椎间孔镜技术的诞生代表了一种全新的脊柱微创手术概念。常用的经皮椎间孔内镜术式分为两种，分别为YESS系统和TESSYS系统。两种技术都是在局麻下后外侧入路腰椎间盘摘除，但是在手术理念和穿刺方向、手术工作套筒的位置均有不同[13]。1997年Yeung[14]等首创YESS技术，经Kambin安全三角进入椎间盘内，由盘内向外逐步切除椎间盘组织，完成神经根减压。Yeung和Tsou[15]总结了307例侧后路经椎间孔脊柱内镜下腰椎间盘切除手术，术后优良率为89.3%，满意率90.7%，并发症发生率为3.5%。2003年Hoogland[16]等研究了TESSYS系统，是在YESS技术基础上的继续发展，其关键和创新是在于椎间孔成形，通过环锯磨除部分上关节突前缘，将通道正对椎管内，完整显露椎管内结构，达到神经根松解与硬膜减压的目的，使经椎间孔脊柱内镜技术走向成熟，将脊柱内镜技术由椎间盘内操作转为椎管内操作，直接作用于靶点，由盘外向内进行减压，并且保留正常的椎间盘组织，得到了广大微创领域学者的广泛认同。TESSYS是一种由外向内的技术，在椎管内完成突出髓核摘除和神经根松解后，再进入椎间盘内处理终板及后侧松动的椎间盘[17-18]。由于是在椎管内操作，所以比YESS技术有着更广的适应证，对于移位、中央型突出、脱垂及合并侧隐窝狭窄的病例均有效。Hoogland[19]报道280例腰椎间盘突出症应用TESSYS技术后1年内优良率89.6%。就两种术式来说，都有其最佳适应证，对于单纯膨出、盘源性腰痛、极外侧突出首选YESS技术，对于存在髓核脱垂、侧隐窝狭窄、髓核移位或游离、或者合并腰椎管狭窄、椎间孔狭窄时，首选TEYESS技术[20]。就TEYESS技术特点而言，理论上可以解决任何类型的间盘突出，本文中均采用TEYESS技术。

本文的研究数据表明，TESSYS技术和小切口在治疗LDH时疗效相当。但TESSYS技术更为微创，术后恢复更快，对肌肉软组织损伤更小[21]。有研究表明，术后血清检测CRP、IL-6和CPK等炎症和组织损伤指标，TESSYS组明显低于小切口组[22]。并且对于椎间孔手术失败或者复发患者，不影响二次手术，对于初次选择椎间孔镜治疗，也更符合阶梯治疗原则。