长脉冲1064 联合复方倍他米松、氟尿嘧啶治疗瘢痕疙瘩疗效观察

赵俊英，东晓仙

（鄂尔多斯市中心医院皮肤科，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

瘢痕疙瘩是皮肤损伤愈合过程中，成纤维细胞过度增殖，以胶原为主的细胞外基质过度沉积所致，与遗传、外伤等有关，好发于肩部、前胸后背、关节、耳垂等部位。本病可引起局部的瘙痒或疼痛，影响美观，对患者的身心健康造成不良影响。关于瘢痕疙瘩的明确病因尚不完全清楚，因此也没有一个特效的治疗方案。目前对于本病的治疗主要有局部药物注射、手术、放射治疗、冷冻、激光治疗等，临床治疗过程中发现单一药物注射有一定的疗效，但疗程长，容易复发。单纯手术治疗复发风险大，需联合放射治疗，由于放射治疗有一定的副作用，部分患者往往不愿意接受。目前，联合治疗成为公认的安全有效的治疗方案，不同的药物与设备结合或不同的药物结合等联合治疗成为比较推从的方案，本研究使用长脉冲1064激光联合复方倍他米松、氟尿嘧啶治疗瘢痕疙瘩的结果尚可。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016-2018年门诊就诊患者150例，随机分为治疗组和对照组。各75例，治疗组例，男38例，女37例，发病年龄20～40岁，平均年龄（28.80±9.20）岁，病程18～24个月，平均病程（19.20±2.45）月，其中单发病例63例，多发病例12例，每位患者选择1块皮损，发病部位主要为肩背部36例、前胸部28例及四肢11例，对照组男31例，女44例，发病年龄21～45岁，平均年龄（30.60±8.56）岁，病程20～24个月，平均病程（20.38±1.63）月，其中单发病例65例，多发病例10例，每位患者选择1块皮损，发病部位主要为肩背部30例、前胸部37例及四肢8例。两组患者性别、年龄、病程平均值差异无统计学意义。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①瘢痕疙瘩为皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤，患者多有瘢痕体质，部分患者有家族史，常继发于皮肤损伤。②好发于前胸，也可见于颈、肩、耳、下肢。③皮损高起于皮面，表面光滑发亮，可有触痛，呈橡皮样硬度，表面可有毛细血管扩张[1]。

1.3 排除标准

①有高血压、糖尿病或其他类固醇激素禁忌症者；②未满 18周岁或大于65周岁者；③妊娠及哺乳期妇女；④伴有未控制的系统病毒、细菌、真菌感染；⑤特发性血小板减少性紫癜患者；⑥对复方倍他米松或氟尿嘧啶有过敏者；

1.4 方 法

每次治疗前均拍摄治疗部位的正侧位照片，并记录瘢痕的大小及厚度。对照组：常规清洁消毒皮肤，复方倍他米松注射液（上海先灵葆雅制药有限公司，J20140160，1ml：二丙酸倍他米松5mg与倍他米松磷酸钠2mg）1ml2.5%浓度的5-氟尿嘧（上海旭东海普药业有限公司，H31020593，10ml:0.25g）0.5ml2%利多卡因4.5ml，将三种药物混匀，以1 ml注射器在瘢痕中层呈放射状注入，使局部膨隆呈苍白色，注射完用纱布按压5分钟。(2)治疗组：每4周给予一次LP1064激光治疗，设备采用飞顿Ⅱ号激光光子工作站（以色列飞顿公司生产），治疗参数：波长1064nm，光斑直径6mm,脉宽60ms，能量密度50J/cm2，以表面略现发白、轻度肿胀、无水疱为度，治疗结束后冰敷10分钟，然后进行局部注射，药物及方法同对照组。每隔4周治疗1次，共治疗4次，于第4次治疗结束后6个月判断疗效和不良反应。

1.5 疗效判断标准

痊愈：瘢痕疙瘩疼痛、瘙痒消失，完全软化、变平，触之柔软、无硬结或索状条痕；显效：痛、痒等症状基本消失，60%～70%软化、变平或由重度转为中度或轻度；无效：痛、痒等症状减轻或无变化，质地、大小无或变化轻微。有效率以痊愈加显效计算。总有效率=(痊愈显效)/总例数×100%计算[2]。复发是指经过治疗后6个月内瘢痕再次增厚，伴有瘙痒或疼痛等不适。

1.6 观察指标

根据温哥华瘢痕量表评分标准（Vancouver scale scoring,VSS）：色泽：接近肤色为0分，与肤色轻微区别为1 分，混合色泽为2分，色泽较重为3分；②血管分布：接近肤色为0分，偏粉红为1分，偏红为2分，呈紫色为3分；③厚度：正常为O分，增厚lmm以内为1分，增厚l～2mm为2分，增厚2.1～4为3分，增厚4mm以上为4分。总分10分，评分越高瘢痕越严重。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效分析

治疗组总有效率为86.67%（65/75），高于对照组总有效率68.00%(51/75），两组疗效比较（χ2=7.450,P=0.006＜0.05），差异具有统计学意义。见表1。

2.2 两组瘢痕程度比较

两组治疗前VSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组VSS评分均较治疗前降低，且治疗组更为显著，差异有统计学意义 (P＜0.05)。治疗前两组患者在色泽、血管分布、厚度评分和总评分没有显著差异（P＞0.05）。在治疗后，两组患者色泽、血管分布、厚度评分和总评分有显著差异（P＜0.05）。在组内比较中，治疗组和对照组在治疗前后的色泽、血管分布、厚度评分和总评分都有显著差异（P＜0.05）见表2。

2.3 复发情况

治疗组随访期间复发4例，复发率5.33%(4／75)；对照组复发11例，复发率14.67%(11／75)，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不良反应

治疗组和对照组均未见明显的红斑、水疱、坏死等不良反应。

3 讨论

瘢痕疙瘩仍然是全球性难题，病因不清，尚无办法彻底治愈。在我国瘢痕疙瘩属于常见皮肤疾病，因其疾病程度重，且易复发，为临床工作带来极大困扰。瘢痕疙瘩好发于年轻人，发生于手术、外伤、感染、蚊虫叮咬后等，有个别患者无明确诱因即发生。发病部位和张力有关，尤其好发于张力大的部位，如前胸后背及关节部位。瘢痕疙瘩是由于外伤后成纤维细胞增生，细胞外基质过度沉积而形成的皮肤疾病。目前研究发现瘢痕疙瘩的形成主要与转化生长因子-β(transforming growth factor,TGF-β）及血管内皮生长因子(vescular endothelial growth factor，VEGF）关系密切[3,4]。当前瘢痕疙瘩的主流治疗是手术结合化疗、激光治疗、局部注射治疗等。手术治疗创伤大，且易复发，需要结合放疗，而放疗有一定的副作用，可引起局部皮肤过敏等不良反应。

表1 两组治疗总有效率比较 [例（%）]

糖皮质激素可抑制成纤维细胞的有丝分裂，加速胶原分解，局部注射有效率为50%-100%，但单独使用复发率较高[5]。糖皮质激素的不良反应主要有局部皮肤萎缩变薄，毛细血管扩张、色素改变等。复方倍他米松为长效激素，疗效可维持4周。瘢痕疙瘩除了与成纤维细胞的增生有关外，还与自身血管形成有关。5-氟尿嘧啶既可通过抑制胸腺核苷合成酶减少新生血管内皮细胞的增殖，达到抑制血管生长的目的,又可抑制I型胶原蛋白和TGF-β的表达，减少成纤维细胞的增殖[6,7]。研究发现小剂量5-氟尿嘧啶即可很好的抑制瘢痕疙瘩的增生，对组织充血、痛痒等不适均有改善，且无明显的不良反应[8]。本研究选用复方倍他米松联合5-氟尿嘧啶，5-氟尿嘧啶终末浓度为2.08mg/ml，浓度小于5mg/ml，安全有效，未见明显不良反应。

图1 治疗前

图2 治疗后

表2 两组患者治疗前后VSS 量表的评分比较

目前激光治疗瘢痕疙瘩为很多临床医生提供了新的治疗手段，常用的起“祛红”作用的激光有IPL、DPL、PDL、KTP、1064nm的红外光等。长脉冲1064通过对血红蛋白产生非特异性热凝固作用，造成瘢痕内血管闭塞。近年来部分临床观察证实长脉冲1064激光对瘢痕疙瘩的厚度及色泽均有一定效果[9]。姚庆军等[10]发现1064长脉冲激光对瘢痕疙瘩厚深者更为有效，且长脉冲激光对表皮损伤小，选择较高能量时能破坏瘢痕内血管而增强抗瘢痕作用。

本次治疗组选择长脉冲1064联合复方倍他米松及5-氟尿嘧啶，治疗组有效率为86.67%，对照组有效率为68.00%，与对照组比较，治疗组治愈率明显增高，瘢痕疙瘩表面皮肤更加美观，3个疗程后效果比较明显，疗效稳定，患者依从性好，可以减少注射次数，与以上报道基本符合。长期多次糖皮质激素局部注射可引起局部皮损毛细血管扩张等副作用，而激光可以明显改善它的不良反应，这样药物与激光相结合，作用原理不同，可以相互补充，减少不良反应，增加治疗效果，减少单纯药物注射引起的药物耐受，减少用药量及治疗次数，治疗费用低，疗效好。

本次研究治疗组优势明显，根据VSS评分结果治疗组患者在瘢痕疙瘩色泽、硬度、血管方面都优于对照组，体现了瘢痕疙瘩治疗中药物和激光结合的必要性，以及在疗效上相互之间的协同作用，提示我们可以根据瘢痕疙瘩的不同发病机制，选择有针对性的药物、激光及药械相结合等手段联合治疗。在控制复发方面，治疗组也较对照组更有优势，长脉冲1064激光可以很好地作用于瘢痕疙瘩的浅深部的毛细血管，破坏血供，控制瘢痕疙瘩的增生及复发。在不良反应发生方面，两组都无明显的不良反应发生，表明小剂量5-氟尿嘧啶安全有效，且联合使用药物和激光，减少了药物的用量，不良反应自然减少。长脉冲1064可以减轻糖皮质激素引起的毛细血管扩张等不良反应，在治疗效果上相互补充，在控制复发方面更有优势。由于本研究病例数较少，观察疗程较短，仍有不足之处，希望以后可以有更大样本量的临床观察及更多样化的治疗手段结合，带给我们临床工作者更好的治疗方案，减少甚至阻断复发。

通过观察发现LP1064联合复方倍他米松及氟尿嘧啶治疗瘢痕疙瘩疗效稳定，无明显的副作用，安全有效，经济实用，作为瘢痕疙瘩治疗的一种方案，值得临床推广。