复方丙酸氯倍他索软膏联合二氧化碳点阵激光对增生性瘢痕患者VSS 评分及复发率的影响

王修勇，常 远，高 明，张 帆

（洛阳市中心医院皮肤性病科，河南 洛阳，471000）

增生性瘢痕（Hypertrophic Scar，HS）属于皮肤软组织损伤愈合异常结局，据相关数据报道，手术后HS发病率为40%～70%，烧伤后发病率高达91%[1-4]。外用药物为临床治疗HS常用方法，复方丙酸氯倍他索软膏能抑制瘢痕，促使皮肤修复，但因药物无法有效渗透皮肤，加之HS形成、修复、转归过程受血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β（TGF-β）表达水平影响，单独应用复方丙酸氯倍他索软膏整体效果欠佳。二氧化碳（CO2）点阵激光利用剥脱性激光疗法，启动皮肤修复程序，抑制纤维细胞增生，加快胶原降解，改善瘢痕表现。基于此，本研究选取我院60例HS患者，从调节生长因子等方面分析复方丙酸氯倍他索软膏联合CO2点阵激光的应用价值。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年6月我院HS患者60例，按随机数字表法分为试验组（n=30）与对照组（n=30）。试验组：男17例，女13例；年龄19～58岁，平均年龄（36.48±7.40）岁；病程7～14个月，平均病程（10.67±1.50）个月；瘢痕原因：外科手术4例，烧伤9例，感染2例，烫伤7例，外伤6例，其他2例；瘢痕部位：躯干8例，面颈部4例，下肢8例，上肢10例。对照组：男16例，女14例；年龄20～56岁，平均年龄（38.15±8.07）岁；病程7～15个月，平均病程（11.28±1.79）个月；瘢痕原因：外科手术5例，烧伤10例，感染2例，烫伤6例，外伤4例，其他3例；瘢痕部位：躯干7例，面颈部4例，下肢8例，上肢11例。两组基线资料（年龄、瘢痕部位、病程、瘢痕原因、性别）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

纳入标准：（1）经体格检查、组织病理学检查、症状表现及临床确诊为HS；（2）既往有创伤、炎症、手术等相关病史；（3）存在疼痛、干皱感等临床症状；（4）瘢痕增厚隆起，形状不规则，可见毛细血管扩张；（5）无凝血功能障碍；（6）无心、肝、肾等重要脏器功能障碍。

排除标准：（1）合并糖尿病等全身性内分泌代谢疾病影响创面愈合者；（2）治疗部位疱疹、癌等活动性皮肤病者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）近6个月内接受过局部治疗者；（5）近期接受过阳光暴晒者；（6）近期服用过光敏性药物者；（7）明显瘢痕体质者。

1.3 方 法

对照组予以复方丙酸氯倍他索软膏（江苏知原药业有限公司，国药准字H20040122，规格10g：丙酸氯倍他索5mg，维A酸2.5mg），外用，均匀薄层涂抹于瘢痕表面，每天早晚各1次。

试验组予以复方丙酸氯倍他索软膏联合CO2点阵激光，使用CHX-100H型CO2点阵激光治疗机（武汉创鑫光电有限责任公司），治疗前使用利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466）局部麻醉，后清除表面麻醉剂，并用酒精擦洗干净，首次治疗设置治疗仪能量为35mj，以皮肤出现中等均匀红斑为佳，若为明显色素沉着，可将能量调整为42mj，点阵覆盖率0.72%～2.89%；重复治疗2～3次，每次间隔1个月，激光治疗后即刻涂抹复方丙酸氯倍他索软膏，后持续使用复方丙酸氯倍他索软膏，每日1次。两组均治疗3个月。

1.4 疗效评估标准

依据温哥华瘢痕量表（VSS）评分判定疗效，显效：治疗3个月后，VSS评分较治疗前降低50%～75%；缓解：治疗3 个月后，VSS 评分较治疗前降低25%～49%；无效：治疗3个月后，VSS评分较治疗前降低＜25%。显效、缓解计入总有效率。

1.5 观察指标

（1）疗效。（2）记录对比两组治疗前后VSS评分，总分0～15分，评分越低，瘢痕恢复越好；采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组治疗前后疼痛度，总分0～10分，评分越高，疼痛度越高。（3）记录对比两组治疗前后血清VEGF、TGF-β水平。取空腹3ml静脉血，置于干燥管，室温下静置3h，离心（3000r/min，15min），取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测血清VEGF、TGF-β水平，检测试剂盒购自上海科华生物技术有限公司。严格按照检测试剂盒说明书执行具体操作。（4）不良反应发生率，统计两组毛囊炎、皮肤萎缩、皮肤红肿发生情况。（5）复发率。对两组显效、缓解患者随访1年，记录复发情况，复发标准为：体格检查可见明显瘢痕，且与治疗后相比，VSS评分增加≥25%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 疗 效

试验组总有效率96.67%较对照组80.00%高（P＜0.05）。见表1。

2.2 VSS、VAS 评分

治疗前，两组VSS、VAS评分对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，试验组VSS、VAS评分较对照组低（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清VEGF、TGF-β 水平

治疗前，两组血清VEGF、TGF-β水平对比无显著差异（P＞0.05）；治疗后，试验组血清VEGF、TGF-β水平较对照组低（P＜0.05）。见表3。

2.4 不良反应发生率

试验组不良反应发生率10.00%与对照组6.67%对比无显著差异（P＞0.05）。见表4。

试验组脱落病例2例；对照组脱落病例3例。试验组复发1例；对照组复发5例。试验组复发率3.70%（1/27）较对照组23.81%（5/21）低（χ2=4.366，P=0.037）。

3 讨 论

HS形成机制复杂，多与创伤愈合时真皮层内成纤维细胞增殖紊乱等因素相关[5-7]。复方丙酸氯倍他索软膏含有丙酸氯倍他索、维A酸，能影响成纤维细胞基质金属蛋白酶表达，抑制胶原沉积途径，促使胶原正常排列，达到修复瘢痕目的，但瘢痕组织纤维致密，外用药物无法有效渗透，且HS发生机制还受VEGF、TGF-β等多种细胞因子作用，单独使用复方丙酸氯倍他索软膏无法达到临床预期效果。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

表2 两组患者治疗前后 VSS、VAS 评分比较（，分）

注：VSS—温哥华瘢痕量表，VAS—视觉模拟评分法

表3 两组患者治疗前后血清VEGF、TGF-β 水平比较（，μg·L-1）

注：VEGF—血管内皮生长因子，TGF-β—转化生长因子-β

表4 两组患者不良反应发生率比较[n（%）]

CO2点阵激光为新型治疗方法，通过微小点阵激光作用于瘢痕真皮，激光穿透皮肤可形成孔径，形成显微热损伤区，产生局灶性光热作用，使局部血管内皮细胞坏死，抑制血管内皮细胞再生；且CO2点阵激光对组织作用深度较深，能通过形成微热治疗区，重启皮肤生理性修复程序，促使真皮、表皮再生[8-11]。同时CO2点阵激光能破坏角质层完整性，与复方丙酸氯倍他索软膏联用，能促使药物传输，提高生物利用度，充分发挥修复瘢痕等药理学作用，提高临床治疗效果。本研究中，试验组总有效率96.67%较对照组80.00%高（P＜0.05），与丁菲等[12]研究结果一致。同时，本研究中治疗后试验组VSS、VAS评分较对照组低（P＜0.05），进一步证实复方丙酸氯倍他索软膏联合CO2点阵激光的应用价值。

在此基础上，本研究进一步观察两组缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）蛋白相关细胞因子变化，发现治疗后试验组血清VEGF、TGF-β水平较对照组低（P＜0.05）。VEGF为血管形成、血管内皮细胞增殖重要调控因子，可促使血管形成、组织修复再生，但其表达水平较高则会促使HS患者异常增生血管为瘢痕组织提供养分，增加胶原纤维表达，加重瘢痕[13-14]。TGF-β与创伤愈合密切相关，正常表达下会通过细胞外基质沉积，促使创伤愈合，但在创伤修复后期，TGF-β过度表达易促使瘢痕形成、部分纤维化[15]。且氧化应激失衡、炎性细胞耗氧量增加均会导致瘢痕组织形成缺氧环境，使VEGF、TGF-β靶基因大量转录表达，并恶性循环，加快HS早期发展。CO2点阵激光利用点阵式光热作用理论，能抑制瘢痕组织内血管新生和紊乱的胶原纤维增生，改善皮肤弹性纤维排列紊乱情况，并可抑制瘢痕组织炎性反应，避免引发氧化应激失衡，降低血清VEGF、TGF-β水平，加快瘢痕恢复。此外，本研究中试验组复发率3.70%较对照组23.81%低（P＜0.05），CO2点阵激光可通过热效应使瘢痕组织内胶原纤维肽键溶解、随机组合，达到重塑、定型胶原激蛋白结构作用，以降低复发风险。且两组不良反应发生率对比无显著差异（P＞0.05），提示二者联合在提高临床效果、降低复发率的同时具有治疗安全性。

综上所述，复方丙酸氯倍他索软膏联合CO2点阵激光治疗HS患者效果显著，可减轻疼痛，下调血清VEGF、TGF-β水平，促使瘢痕恢复，降低复发率，且未明显增加不良反应发生率。本研究虽分析了CO2点阵激光调节VEGF、TGF-β水平的部分机制，但HS发生机制复杂，涉及E-钙黏蛋白等多种HIF-1α蛋白相关细胞因子，CO2点阵激光对HIF-1α相关蛋白因子及其缺氧通路调控机制的影响有待日后进一步研究。