王德敬教授中西医结合单元疗法 治疗尿失禁的临床诊疗经验

孙雪萍 王德敬

【摘要】本文总结王德敬教授三十余年中西医结合单元疗法治疗尿失禁的临床诊疗经验，王教授擅于综合运用毫针刺法、灸法、推拿、中药治疗、盆底肌肌力训练（运动处方）、营养、心理、生活方式干预治疗尿失禁。倡导借鉴循证医学的方法进行临床疗效评价，以功能解剖为基础中西医结合，多学科思维互相融合，其论治思路与方法指导临床尿失禁的治疗常常效如桴鼓。

【关键词】尿失禁;中西医结合;单元疗法;盆底肌;康复

尿失禁（Urinary Incontinence，UI），又称“漏尿、社交癌”。国际尿控协会（International Continence Society， ICS）将UI定义为任何情况下不自主的尿液流出。

《物理医学与康复学指南与共识》中压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence， SUI）是指腹压突然增加时尿液不自主从尿道口溢出，又称真压力性尿失禁、张力性尿失禁或应力性尿失禁。发病率各地区报道不一，在我国女性SUI发病率高达18.9%，而绝经后，特别是60岁以上的发病率上升到28%。《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》中指出，UI患者在承受疾病带来的羞耻、焦虑、尴尬等不良情绪同时，对其工作、学习、生活都会产生负面影响，而部分患者经常性漏尿会诱发皮肤感染、泌尿系统感染、压力性损伤等生理疾病。目前SUI的治疗方法主要包括药物、激光、手术等，但长期使用药物治疗可增加子宫内膜癌、乳腺癌及全身不良反应的发生风险，而手术治疗不适用于轻中度SUI患者（诊断标准参照第4届国际尿失禁咨询委员会关于女性UI的推荐意见中的相关标准判定）。引起SUI的直接原因是盆底肌松弛伴随腹压增加，是由于膀胱和（或）括约肌机能障碍所导致，可分为压力性、急迫性及混合性。因此，王德敬教授临床采用中西医结合单元疗法治疗SUI取得很好效果。

UI相当于中医的“遗尿、小便不禁、膀胱咳、遗溺”等;“遗溺”最早在《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺”中记载。《素问·咳论》中“膀胱咳状，咳而遗溺”，将SUI中医病名规范化称为“咳嗽遗尿、咳嗽遗溺、咳嗽漏尿”。本病的病因病机在历代典籍中历代医家存在颇多见解。《素问》中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”可见水液代谢与多个脏腑的功能密切相关。遗尿为脏腑病，病位在膀胱，与肾、膀胱关系最为密切。五脏的虚损皆可致膀胱失约不固，而发本病。此外，肝经、督脉、任脉、冲脉、三焦经等诸多经脉病变，误刺、妊娠胎满，产伤膀胱脏腑亦皆可致患遗尿。因此，SUI的病因病机大体可概括为肾阳亏虚，肺脾气虚，肝失疏泄，心肾不交，中气亏虚，心火亢盛，三焦运化失司，冲任督脉失调，而致膀胱失约，开阖无度。本病以虚多见，治法以补为常，配合升提固涩。

1    针灸治疗

1.1针与电针

王教授擅用腹部、腰部、臀部芒针透刺法配合辩证取穴治疗SUI。腹部取双子宫穴、中极穴三针，刺法：排空尿液，仰卧，向会阴部斜刺，进针3～4寸。针感向会阴部及外生殖器放射。侧面臀部取居髎穴透环跳穴，刺法：患者取侧卧位或俯卧位，芒针从居髎刺入，平透至环跳，进针2.5～3寸，使针感放射至臀部。臀部取秩边穴透水道穴，芒针从秩边进针，针尖定向深透向同侧水道穴，刺深可达5～7寸，进针时轻捻徐入，切忌插入，施以小幅度、高频率捻转手法导引经气，以“气至病所”为度，令感应向阴部及尿道发散，不留针。腰部志室穴透命门穴，刺法：患者取侧卧位或俯卧位，芒针从志室穴刺入，平透至命门穴，进针2.5～3寸，使针感放射至腰部[1]。辩证取穴：常选任脉、膀胱经、肺经、肾经、脾经等。上述治疗也可加用电针，配合基础方辨证加减，注意整体施治，五脏同调。

子宫穴，为经外奇穴名，位于下腹部，主治妇科病与泌尿系统疾病。解剖：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌，分布有髂腹下神经。中极穴属任脉，足三阴、任脉之会，膀胱之募穴，位于下腹部，解剖与子宫相似。居髎穴属足少阳胆经，为阳跷脉与足少阳胆经之会;环跳穴是足少阳胆经的经穴;秩边穴属于膀胱经。三穴解剖：主要是阔筋膜、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股方肌。布有臀上皮神经、髂腹下神经外侧皮支、臀上神经、坐骨神经等。水道穴属于胃经，在下腹部，解剖：主要是腹直肌鞘前壁外侧缘、腹直肌外侧缘，分布有第十一、十二胸神经和第一腰神经。志室穴属于膀胱经在腰区，解剖主要是背阔肌腱膜、竖脊肌、腰方肌，分布有第一、第二腰神经。诸法合用，调补肝脾肾、调理气血、通调水道，结合解剖调整盆底肌肉、神经，通过神经反馈作用，反馈到脊髓中枢或大脑皮层，最终起到良性调节作用，治疗盆底松弛引起的SUI。

1.2灸法

由于SUI大部分是虚证，故王德敬教授用灸法温陽止尿，包括隔姜灸、十字灸、督灸、温针灸、TDP神灯等灸法。十字灸是指在腹部用隔姜灸调理三焦疾病的一种方法，具有温中散寒，滋阴生精，宁心安神等功效。督灸具有益肾通督、温阳散寒的功效。艾灸乃中医之精粹，可温通经脉，升阳祛寒，扶正祛邪。艾灸在SUI中有着不可或缺之功用。

2    推拿

推拿取穴同针刺。患者仰卧位，医护人员双手叠掌对其腹部中极穴、肾俞、腰骶、八髎穴部用按揉、震颤、擦法手法，至患者有热感为度，且向大腿及外阴放射。对患者双下肢前侧、内侧、后侧按揉，并震颤下肢部位，至透热为度。对患者三阴交、曲泉、箕门穴进行点按，持续按压太溪穴，重点按压阳性反应点[2]。配合肌肉推拿，对腹肌（腹内斜肌、腹外斜肌、腹直肌、腹横肌）、臀部肌肉（臀中肌、臀大肌、梨状肌）、腰部肌肉（髂腰肌、竖直肌、腰方肌）、大腿内收肌群等部位推拿。通过推拿达到温肾缩尿、激活盆底肌的目的。

3    中药治疗

中医认为SUI责之于脏气虚衰，气化不固，以肺脾肾气虚为多见。故以补中益气汤合金匮肾气丸、缩泉丸加减补益肺、脾、肾三脏，取得了很好的治疗效果。

4    盆底肌肌力训练

盆底肌具有特殊的“吊网结构”，盆底肌的作用好比安全带，承托来自垂直方向的腹压和腹腔内脏器官重力的巨大冲击。吊床松弛下垂而引起的一系列疾病称为盆底松弛综合征。将“吊床”更名为“蹦床”，能更确切而形象地表述盆底的形态和功能[2]。腹腔由上面的横膈膜、下面的盆底肌、两侧的腰肌、后面的背肌、前面的腹肌形成，盆底会通过呼吸来获得横膈膜的辅助支撑，腹部和背部肌肉构成一个栅格状的张力系统，能确保脏器不发生移位、并在诸如负重和咳嗽等情况造成腹压升高时，协同盆底肌拦截压力。因此盆底是身体力量的核心和精神能量的“供应站”。康复医生进行全身与盆底的评估，制定盆底运动处方尤为重要，通过盆底感知训练、慢缩肌纤维强化训练、快缩肌纤维强化训练、形体训练、盆底拉伸训练、盆底肌抗阻力训练以及全身抗阻力训练，来进行盆底康复治疗SUI[3]。

5    营养

对于虚证、盆底肌松弛的SUI，营养尤其重要。食物丰富多样，营养均衡;适度运动，体重标准，能量平衡。多食新鲜的蔬菜、水果、奶类、豆类、鱼、肉、禽、蛋等优质蛋白质;少油少盐、清淡饮食;生活规律，每日饮水量1 600 ml为宜，特别强调水量，有的患者因为疾病不敢喝水，结果SUI加重。

6    心理

SUI患者与社会远离、情绪低落、性生活受影响等多方面问题，带来严重的负性情绪，可通过心理干预提高患者自尊和总体生活质量。心理护理以应激应对模式和情绪调节模式为理论依据，并给予积极的健康宣教，通过口头宣教、互联网+、书籍等多种形式向患者说明SUI的原因、治疗及护理，让患者保持心情愉悦。

7    生活方式干预

美国医师协会发布的妇女尿失禁的非手术治疗指南建议肥胖的SUI患者减肥和运动管理。指导患者有规律地上厕所、调整饮水习惯和饮水量、处理尿急的措施、康复训练等，增强患者战胜疾病的信心。另外，教导患者自我放松的方法，注意保暖，预防咳嗽、便秘等腹压增加的活动。进行排尿訓练，保持外阴清洁。避免酒、烟、咖啡因等诱发UI的物质[4]。

8   总结

随着科学的发展，人们对SUI疾病的认识和治疗有了新的进展。采取中西医结合的多学科的方法进行治疗，运用一种或者多种疗法综合治疗SUI，要传承与创新并重。SUI是一种非常复杂的疾病，借鉴循证医学的方法进行临床疗效评价，临床中以功能解剖为基础中西医结合，多学科思维互相融合，借助临床科研研究筛选最佳方案治疗SUI，开展创新疗法的深层疗效机理的研究仍是今后重要的发展方向。

参考文献：

[1]王子臣，杨晓锋，左晓玲，等.沈氏芒针治疗女性压力性尿失禁的临床研究[J].河北中医药学报，2019，34（1）：34-36.

[2]纪宁，朱丽鹏.推拿治疗女性压力性尿失禁临床疗效观察分析[J].临床医药文献电子杂志，，2019，6（77）：53.

[3]张东铭.盆底“吊床”样力学架构及其临床应用[J].中国肛肠病杂志，2011，31（2）：75-76.

[4]余燕红，郑伟珊，周晋安.“笑尿了”是种病[J].家庭医药：快乐养生，2019（4）：76.