细菌性肝脓肿与胆道感染的病原菌及药敏试验比较分析

陈圣开，吴晓春，刘永

肝脏和胆道解剖关系紧密，两个部位的细菌感染分别称为细菌性肝脓肿和胆道感染，是肝胆外科最常见的两种感染性疾病。尽管细菌性肝脓肿的细菌来源有多种，但有教科书认为胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因［1］。在当前，胆道感染是否仍为肝脓肿的主要原因，两种感染的病原菌和药物敏感性是否一致，是值得广大临床医生关注的问题。本研究回顾性收集和分析细菌性肝脓肿和胆道感染病人的有关临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集和分析2012 年3 月至2018 年9 月重庆市人民医院收治的64 例细菌性肝脓肿和269例胆道感染病人的细菌培养和药敏试验资料及相关临床资料。64例细菌性肝脓肿病人中，男43 例，女21 例，年龄范围为29～84 岁，年龄63.8岁。细菌性肝脓肿合并胆囊结石、胆管结石、胆囊癌、胆管癌、急性胆囊炎、急性胆管炎等胆道疾病病人33例（占51.6%），继发于胆道感染（急性胆囊炎、急性胆管炎）病人13 例（占20.3%），既往曾经诊断胆道感染病人19例，有胆道手术病史病人10例，合并肺部感染病人26 例，合并2 型糖尿病病人31 例。269 例胆道感染病人（急性胆囊炎171 例、急性胆管炎98 例）中，男116 例，女153 例，年龄范围为27～97岁，年龄59.2岁，胆道基础疾病包括胆囊结石、胆囊癌、胆管结石、胆管癌，合并2 型糖尿病病人52 例。本研究征得病人或其近亲属知情同意签字。符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 诊断标准 （1）细菌性肝脓肿诊断标准：肝区疼痛、寒战、高热，血常规提示白细胞和中性粒细胞比例升高，上腹部彩超或CT提示肝脓肿的特征性改变；（2）胆道感染诊断标准：按《东京指南》（2018）所规定的胆道感染标准［2］。

1.3 标本采集前的抗生素使用情况及效果 本组肝脓肿血液或脓液标本采集前98.4%的病人已静脉使用抗生素，涉及的抗生素种类复杂，包括哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢呋辛、头孢唑肟钠、头孢米诺、头孢他啶、头孢甲肟、左氧氟沙星、氟罗沙星、依替米星、亚胺培南/西司他丁、比阿培南、甲硝唑、奥硝唑等。抗生素使用时间从0～27 d不等。未使用抗生素者1例（1.6%），抗生素使用1～3 d 者12 例（18.8%），抗生素使用4～7 d者15例（23.4%），抗生素使用8～13 d者19 例（29.7%），抗生素使用14 d 或以上者17 例（26.6%）。9例（14.1%）肝脓肿病人单纯抗生素治疗有效，其他肝脓肿单纯抗生素治疗效果不佳。本组胆道感染病人胆汁标本采集前95.1%的病人已静脉使用抗生素，涉及的抗生素种类也复杂，包括哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、磺苄西林钠、头孢替安、头孢他啶、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、依替米星、左氧氟沙星、亚胺培南/西司他丁、甲硝唑、奥硝唑等。抗生素使用时间从0～23 d 不等。未使用抗生素者5例（1.9%），抗生素使用1～3 d者93 例（34.6%），抗 生 素 使 用4～7 d 者74 例（27.5%），抗生素使用8～13 d 者31 例（11.5%），抗生素 使 用14 d 或 以 上 者66 例（24.5%）。233 例（86.6%）胆道感染病人单纯抗生素治疗有效，其他胆道感染单纯抗生素治疗效果不佳。

1.4 标本采集 7 例细菌性肝脓肿在寒战、高热时抽静脉血2 mL送血培养+药敏试验，57例肝脓肿在经皮肝穿刺抽脓时取脓液2 mL送细菌培养+药敏试验。所有171例急性胆囊炎病人在急诊腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除术术中用一次性无菌注射器穿刺胆囊，取胆汁1～2 mL，立即送检。所有98 例急性胆管炎病人在急诊腹腔镜胆道探查或开腹胆道探查术或PTCD术中用一次性无菌注射器穿刺胆管，取胆汁1～2 mL，立即送检。

1.5 细菌需氧培养、鉴定和药敏试验 质控菌株：ATCC 700324产酸克雷伯菌，ATCC 25922大肠埃希菌，ATCC 27853 绿脓假单胞菌，ATCC29213 粪肠球菌，ATCC14053白色念珠菌。试剂：（1）培养基：血平板，巧克力平板，麦康凯平板，沙保弱培养基和增菌肉汤。（2）鉴定卡：VITEK-Compact2型全自动细菌鉴定仪配套的GN阴性杆菌鉴定卡、GP阳性球菌鉴定卡、YST酵母菌鉴定卡、AST药敏卡。主要仪器设备：接种用具，比浊仪，BC-J160S二氧化碳培养箱，恒温培养箱，生物安全柜，显微镜，VITEK-Compact2全自动细菌鉴定仪。细菌培养：根据《全国临床检验操作规程》进行需氧菌培养。将送检标接种血平板、麦康凯平板、巧克力平板和沙保弱培养基，放于35 ℃二氧化碳培养箱进行需氧培养。分离致病菌株，挑取纯的单个菌落配制菌悬液上机鉴定和药敏。菌株鉴定及药敏：采用法国生物梅里埃VITEK-Compact2全自动细菌鉴定仪分析纯的培养菌株，采用配套的鉴定卡进行鉴定，AST药敏卡进行药敏分析，全过程严格按照产品说明书进行。药敏结果按照CLSI2013年M100 S23规定的药敏折点，判定耐药（R）、中介（I）或敏感（S）。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0等软件收集、录入及分析数据，计数资料差异的比较采用χ2检验，P＜0.05判定差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌培养情况和鉴定结果 64 例细菌性肝脓肿中57 例进行肝脓肿脓液细菌培养，7 例进行了血液细菌培养，55 例培养阳性，阳性率85.9%。50 例（50/55，90.9%）为单一菌株生长，1例（1/55，1.8%）为2 种菌株生长，4 例（4/55，7.3%）为3 种菌混合生长。4 例3 种菌混合生长者，考虑存在污染可能，放弃进一步细菌鉴定。其余51 例肝脓肿细菌培养鉴定出细菌52株（7种），包括肺炎克雷伯菌31株（59.6%）、链球菌8株（15.4%）、铜绿假单胞菌7株（13.5%）、其他6株（11.5%）。肝脓肿细菌情况见表1。269例胆道感染病人进行胆汁培养，105例培养阳性，阳性率39.0%。75 例（75/105，71.4%）为单一菌株生长，24例（24/105，22.9%）为2 种菌株生长，6 例（6/105，5.7%）为3 种菌株生。6 例单个标本3 种菌生长者，按标本污染处理，放弃进一步细菌鉴定。本组胆道感染病人细菌培养鉴定出细菌123 株（13 种），包括大肠埃希菌47 株（38.2%）、肺炎克雷伯菌30 株（24.4%）、阴沟肠杆菌13 株（10.6%），其他33 株（26.8%）。胆道感染细菌情况见表1。

表1 细菌性肝脓肿和胆道感染病原菌构成比较

2.2 细菌药敏试验结果 两组病人革兰阴性菌总体耐药情况见表2，两组病人革兰阳性菌总体耐药情况见表3。

2.3 细菌多重耐药（multidrug resistant bacteria，MDR）情况 肝脓肿多重耐药菌株20株，多重耐药发生率38.5%（20/52），包括大肠埃希菌MDR2株，占所获大肠埃希菌菌株总数的100.0%（2/2）；肺炎克雷伯菌MDR4 株，占所获肺炎克雷伯菌菌株总数的12.9%（4/31）；其他MDR有14株，占所获相应细菌菌株总数的73.7%（14/19）。胆道感染组多重耐药菌株38株，多重耐药发生率30.9%（38/123），包括大肠埃希菌MDR 有28 株，占所获大肠埃希菌菌株总数的65.1%（28/43）；发现肺炎克雷伯菌MDR2株，占所获肺炎克雷伯菌菌株总数的6.7%（2/30）；其他MDR有8株，占所获相应细菌菌株总数的15.4%（8/52）。

表2 细菌性肝脓肿和胆道感染革兰阴性菌耐药情况比较

表3 细菌性肝脓肿和胆道感染革兰阳性菌耐药情况比较

3 讨论

有学者认为，细菌性肝脓肿的细菌侵入途径包括胆道系统、肝动脉、门静脉等，其中以胆道系统多见［1］。有研究认为胆源性感染是肝脓肿主要感染途径［3］。Chang等［4］曾对2000—2009年间的肝脓肿进行研究提示细菌性肝脓肿的胆源性原因占52.8%。胆道感染的细菌则主要通过胆管管腔、门静脉等来源于肠道［5］。因此通常认为肝脓肿的主要细菌和胆道感染的主要细菌应有很大的相关性。众所周知细菌谱在不断变化之中，目前引起这两种感染的致病菌现状如何，有无相似性或差别，是值得临床医生关注的问题。

既往研究提示细菌性肝脓肿和胆道感染的致病菌均包括各种革兰阴性菌和各种革兰阳性菌，最常见致病菌均为大肠埃希菌［1，4，6-8］。本研究提示，在细菌性肝脓肿的细菌谱和胆道感染的细菌谱中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、链球菌等主要细菌的构成比在两种感染中明显不一致（P＞0.05）。本研究提示目前细菌性肝脓肿的致病菌构成已与既往大不一样，目前细菌性肝脓肿的主要致病菌为肺炎克雷伯菌，占59.6%（31/52），这与近期台湾的一项研究结果类似（肺炎克雷伯菌占70.9%）［9］。本研究提示少数致病菌为铜绿假单胞菌、链球菌、屎肠球菌等其他细菌。既往在细菌性肝脓肿中最常见的大肠埃希菌在目前的细菌性肝脓肿致病菌中只占极少数，在本组肝脓肿的致病菌中已成为少数菌（2/52，3.8%）。既往在细菌性肝脓肿致病菌中比较常见的金黄色葡萄球菌在目前的细菌性肝脓肿致病菌中已非常罕见，甚至在本组肝脓肿致病菌中尚未发现。本研究提示目前胆道感染的致病菌仍主要为大肠埃希菌，在本组胆道感染致病菌中占38.2%（47/123），而肺炎克雷伯菌也比较常见，在本组胆道感染致病菌中占24.4%（30/123）。本组资料提示引起当前细菌性肝脓肿和胆道感染的常见致病菌已经明显不一致，据此可推测当前细菌性肝脓肿的主要细菌来源已经不一定是胆道感染。Chen 等［9］的研究提示当前胆源性肝脓肿只占细菌性肝脓肿的26.9%，有其他研究提示当前细菌性肝脓肿以隐源性最多［10］，均支持前述观点。

本研究提示各种革兰阴性菌作为一个整体在细菌性肝脓肿和胆道感染致病菌构成中均为主体，分别占78.8%（41/52）和81.3%（100/123），P＞0.05。引起两种感染的革兰阴性菌主要构成不同，细菌性肝脓肿的革兰阴性菌主要为肺炎克雷伯菌（31/52，59.6%），而胆道感染的革兰阴性菌主要大肠埃希菌（47/123，38.2%）。本组细菌性肝脓肿的革兰阴性菌最敏感抗生素包括：阿米卡星、厄他培南、亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、左氧氟沙星、妥布霉素等，以上抗生素耐药率均小于10.0%。本组细菌性肝脓肿革兰阴性菌耐药高的抗生素包括：氨苄西林、头孢曲松和头孢唑林钠、磺胺甲唑，以上抗生素耐药率均在20.0%以上。本组胆道感染的革兰阴性菌最敏感抗生素包括：阿米卡星、厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素等，以上抗生素耐药率均小于10.0%。本组胆道感染的革兰阴性菌耐药高的抗生素包括：氨苄西林、头孢曲松、头孢唑林钠、氨曲南、氨苄西林钠/舒巴坦钠、呋喃妥因、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢替坦、磺胺甲唑，以上抗生素耐药率均在20.0%以上。肝脓肿和胆道感染的革兰阴性菌对氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦钠、头孢唑林钠的敏感性和耐药性差异有统计学意义（P＜0.05）。两种感染比较，氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟对细菌性肝脓肿敏感性更佳（P＜0.05），氨苄西林对细菌性肝脓肿耐药性更差（P＜0.05），而氨苄西林/舒巴坦钠、头孢唑林对胆道感染耐药性更差（P＜0.05）。

本研究提示各种革兰阳性菌作为一个整体在细菌性肝脓肿和胆道感染致病菌构成中均处于次要地位，分别占19.2%（10/52）和18.7%（23/123），P＞0.05。引起两种感染的革兰阳性菌主要构成不同，细菌性肝脓肿的革兰阳性菌主要包括各种链球菌和屎肠球菌等，而胆道感染的革兰阳性菌主要包括屎肠球菌和粪肠球菌等，链球菌相对少见。本组细菌性肝脓肿的革兰阳性菌最敏感抗生素包括万古霉素、替加环素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀等。本组胆道感染革兰阳性菌最敏感抗生素包括替加环素、利奈唑胺、高浓度链霉素、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、高浓度庆大霉素等。因两组革兰阳性菌例数较少，放弃统计学比较。两组病人多重耐药情况均较严重，分别为38.5%和30.9%，应引起广大临床医生的重视。

本研究不足之处在于病人中大多数在标本采集前使用过抗生素，不可避免会对细菌培养和药敏实验结果造成一定程度的影响。但两组病人中的大多数均在标本采集前使用过抗生素，且使用抗生素情况类似，估计对两组病人检验结果差异的比较影响有限。

综上，引起细菌性肝脓肿与胆道感染的致病菌和药敏试验结果存在差异。细菌性肝脓肿以肺炎克雷伯菌最常见，胆道感染以大肠埃希菌最常见。对引起两种感染的革兰阴性菌均较敏感的抗生素包括阿米卡星、厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素，而对细菌性肝脓肿的革兰阴性菌较为敏感的头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、氨曲南和左氧氟沙星对胆道感染的革兰阴性菌敏感性较差。