超早期针刺治疗重型颅脑损伤35 例

刘清华，农加利

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是一种严重的颅脑组织损伤性疾病，其死亡率和致残率高，部分病人经积极抢救后虽生命得以保存，但残留不同程度的神经功能损害，严重影响病人生存及生活质量［1］。因此，对sTBI 昏迷病人介入早期促醒治疗，恢复其功能具有重大意义。目前临床上对于sTBI病人早期促醒的方法很多，但疗效不佳。研究表明，目前临床上还没有一种药物对sTBI具有明确的治疗效果［2］。近来研究表明［3-4］，针刺作为一种传统的康复治疗手段，可通过活血祛淤、通经活络、调和阴阳，而达到调神促醒的作用，已广泛应用于sTBI昏迷病人的治疗，是sTBI昏迷病人的重要促醒手段之一。但针刺治疗sTBI 的具体机制目前尚不明确。本研究动态分析了针刺对sTBI 病人脑脊液中白细胞介素-6（IL-6）表达水平的影响，探索针刺治疗sTBI 的可能作用机制，并观察针刺对sTBI病人的促醒作用，证实了超早期应用针刺治疗sTBI的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年7 月至2019 年2 月广西壮族自治区人民医院生命体征平稳的重型颅脑损伤病人71 例，采用随机数字表法分为对照组（35例）及针刺组（36例）。两组病人的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、年龄、性别等情况经统计学分析，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 重型颅脑损伤病人71例对照组与针刺组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①经头颅MRI 或CT 检查、神经外科确诊为脑干损伤、脑挫裂伤、颅骨骨折、颅内血肿病人；②外伤所致16～55岁的颅脑损伤者；③GCS评分3～8 分；④伤后、术后24 h 生命体征平稳，颅内活动性出血已停止，神经系统症状不再加重的病人；⑤经神经外科处理、颅内血肿清除减压术后仍昏迷的病人；⑥病人近亲属己签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 排除标准 ①有其它严重原发性颅脑疾病或心脑血管疾病或严重肝、肾功能不全，本研究成员经讨论后认为不宜纳入的病人；②外伤前有长期嗜酒、吸毒或精神病史病人；③严重不可逆性脑干损伤；④年龄＜16 岁或＞55 岁者；⑤长期昏迷及严重认知障碍者；⑥治疗期间再次手术或死亡病例。

1.4 脱落标准 治疗期间病人死亡、出院、未完成治疗周期或转院者。

1.5 治疗方法 所有病人在观察24 h 神经系统症状不再加重、生命体征相对平稳后即行GCS 评定，并开始纳入研究范围。

对照组采用常规治疗：①脱水（甘油果糖或甘露醇）及激素治疗（甲基强的松龙或地塞米松等），减轻脑组织水肿；②亚低温冬眠治疗；③预防感染、酸碱平衡、电解质紊乱、营养支持等对症治疗。监测生命体征、指脉氧等。④营养脑神经（脑普肌肤、克脑迷、脑复康等），促进神经机能恢复；⑤病人生命征平稳后根据情况予以促进脑组织代谢、改善脑组织循环、扩张脑血管等治疗。共治疗3周。

针刺组：在上述对照组常规治疗的基础上行针刺治疗（住院后第2 天开始）。取穴：水沟、内关、太冲、照海、合谷、百会、足三里、素髎、三阴交。左右双侧取穴。方法：穴位常规消毒后，根据穴位需要选用合适的针灸针（华佗牌，规格：0.3 mm×40 mm、0.3 mm×25 mm，苏州医疗用品厂有限公司）。水沟穴向鼻中隔方向采用强刺激手法斜刺14～18 mm，以病人出现面部表情痛苦、呼吸急促、眼球湿润为度；三阴交进针约45 mm，以病人出现下肢抽动2～4次为宜。其余穴位常规针刺。每日1次，针刺治疗3周。

1.6 观察指标 GCS昏迷量表评分：GCS评分目前已被广泛应用于病人昏迷严重程度的评估。两组病人分别于治疗前、治疗完成后进行GCS 评分。GCS 评分包括睁眼、语言和运动能力三部分。运动能力：6 分，按吩咐运动；5 分，对疼痛能产生定位性反应；4 分，对疼痛能产生相应的屈曲动作；3 分，异常屈曲；2 分，异常伸展；1 分，无反应。语言能力：5分，正常交谈；4分，胡言乱语；3分，只能说出单词；2分，只能发音；1分，不能发音。睁眼能力：4分，自主睁眼；3 分，能通过呼唤睁眼；2 分，通过疼痛刺激睁眼；1 分，不能睁眼。选取评估时最佳反应进行计分，最高15 分，最低3 分，8 分及以下评定为昏迷状态，10分及以上判定为苏醒状态［5］。

实验室检查：分别于治疗第1、3、7 天穿刺取脑脊液6～8 mL，室温下离心后取上清液置于-70 ℃冰箱中保存备用，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定每个时间段脑脊液的IL-6浓度，并使用正常脑脊液IL-6 浓度（126.8±84.35）mg/L 作为对照。所有操作均按严格的操作及试剂盒使用说明进行（艾美捷科技有限公司，武汉，试剂盒编号：ab46027）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。针刺及对照组两组间的GCS 评分、IL-6 值、催醒时间以x¯±s表示，比较采用t检验，治疗后各时间段IL-6水平与治疗前比较采用重复测量资料的方差分析，两组间催醒率比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落病例 本研究期间内，部分病例因死亡、未能完成治疗周期治疗、转院或出院，予以剔除，其中针刺组6例，对照组5例。

2.2 针刺对sTBI昏迷病人GCS评分及脑脊液IL-6水平的影响 治疗前两组病人GCS 评分、脑脊液IL-6 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后第1，3，7 天时，两组病人脑脊液IL-6水平均有所下降（P＜0.05）；治疗3周后两组GCS评分较治疗前均明显提高（P＜0.05）；检测的各时间段针刺组IL-6水平明显低于对照组，针刺组GCS评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2，3。

表2 重型颅脑损伤病人71例对照组与针刺组治疗前后GCS评分比较/（分）

表2 重型颅脑损伤病人71例对照组与针刺组治疗前后GCS评分比较/（分）

注：t 组间、P 组间：针刺组与对照组比较；t 组内、P 组内：与治疗前比较

组别对照组针刺组例数35 36 t组内P组内4.07 4.51 0.011 0.009 t组间P组间治疗前5.5±1.6 5.6±1.8 0.216 1.992治疗3周后10.2±4.1 11.9±4.3 1.503 0.046

表3 重型颅脑损伤病人71例对照组与针刺组治疗前后脑脊液IL-6水平比较/（mg/L，）

表3 重型颅脑损伤病人71例对照组与针刺组治疗前后脑脊液IL-6水平比较/（mg/L，）

注：t 组间、P 组间：针刺组与对照组比较；F 组内、P 组内：与治疗前比较

组别对照组针刺组F组内P组内例数35 36 5.118 8.992 0.027 0.012 t组间P组间治疗前3 650.9±2 001.6 3 596.4±1 906.8 0.368 1.008治疗后1 d 2 384.9±1 007.4 1 694.5±739.1 1.980 0.025治疗后3 d 556.2±166.9 250.6±100.6 4.944 0.009治疗后7 d 695.2±277.8 469.7±196.3 2.001 0.018

2.3 针刺对sTBI 病人苏醒率及苏醒时间的影响研究期间内，针刺组及对照组病人苏醒率分别为80%、60%，差异有统计学意义（P＜0.05）；且针刺组平均催醒所需时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 重型颅脑损伤病人对照组与针刺组昏迷催醒时间比较

3 讨论

sTBI 是指广泛脑挫裂伤、颅内血肿或脑干损伤，伤后24 h 内意识恶化或再次昏迷6 h 以上者，sTBI 已成为近年来青壮年外伤性死亡的主要原因［6］。sTBI 的病理变化包括：颅内高压、脑疝形成，从而导致脑组织缺血缺氧、脑水肿、脑细胞坏死，进而导致大脑皮质间维持正常觉醒状态的功能和丘脑弥散投射系统不能有效联系，最终呈现为脑昏迷状态。现代研究证实［7］，针刺能激活网状-脑干系统，提高脑神经元兴奋性，并能重新激活处于抑制状态的脑细胞。有研究显示，针刺刺激周围神经，可改善脑部循环，促进苏醒［8］，动物实验证实［9］，针刺能减少脑细胞凋亡数量并缩小脑组织坏死面积。

传统中医把sTBI 归属为头部内伤范畴。脑为髓海、元神之府。颅脑损伤，即血脉和脑髓受损，血溢脉外，积而成瘀，导致脑内经气不通、气机逆乱。而经络是人体气血运行的通路，针刺穴位可舒经通络、运行气血，调控生理、病理及脏腑功能。

水沟为足阳明胃经与手阳明大肠经及督脉经之交会穴，具有健脑开窍醒神、回阳救逆之效，是治疗颅脑神志疾患的首选穴，也是中医神志昏迷和精神疾患的急救要穴。现代医学研究认为［10］，水沟刺之可以改善脑循环，增加脑灌注，并兴奋脑神经细胞。此外，水沟的位置为双侧三叉神经的上颌支交汇于唇沟处，兴奋三叉神经对维持觉醒状态具有较大的影响。内关与水沟是治疗神志疾病较为常用组合，二者合用可较为显著地改善脑血流量，减轻对脑组织和血管的损伤，保护脑组织。三阴交为足厥阴、少阴及太阴三阴经的交会穴，统治足三阴经主治的病症，不仅可以滋阴养血安神，还能益肾生髓。有研究显示［11-12］，三阴交与内关配伍治疗脑血管病方面具有较好的临床疗效。合谷为手阳明大肠经之原穴，阳明经为多气血之经脉，刺之可活血行气通络。太冲主血主降，是足厥阴肝经的腧穴，刺之可平肝熄风止痛、调畅气机、清利头目。二者搭配可治疗精神障碍、改善脑部血供［13］。素髎、水沟均为督脉经穴，虽然两穴相距甚近，但针刺后其临床作用不尽相同针刺素髎穴具有兴奋呼吸中枢、抢救休克、改善神志等功能，针刺素髎穴不仅具有兴奋呼吸中枢、增强喷嚏反射的功能，并能增强水沟促苏醒的作用［14］。本研究针刺选穴素髎、水沟、三阴交、内关、太冲、合谷等。诸穴合用，既重视局部又兼顾整体，标本兼治，协同发挥醒脑调神开窍之作用。结果证实，在常规西医治疗的基础上，早期应用针刺治疗能显著提高sTBI病人GCS评分，并能缩短昏迷病人促醒所需时间，提高苏醒率。

炎性细胞因子在sTBI 伤后继发性脑损伤中具有重要意义，颅脑组织损伤后的炎症反应在脑损伤中的临床意义是近年来研究最为活跃的领域之一［15］。IL-6 是B 淋巴细胞的刺激因子，主要由神经胶质细胞合成和分泌。正常情况下，IL-6 在脑脊液中含量极少（约10 pg/mL），通常检测不到［16］。但脑损伤后，脑脊液中IL-6的表达会显著增加。大量研究证实［17-18］，IL-6 水平的高低与脑损伤程度呈正相关，IL-6可作为判定脑损伤程度和预后的指标之一。本研究证实，与对照组比较，治疗后第1 天，针刺组病人脑脊液IL-6水平显著低于对照组，说明早期应用针刺治疗能迅速减轻sTBI伤后脑组织炎症反应，治疗7 d 后针刺组IL-6 水平仍低于对照组，说明早期应用针刺能持续减轻sTBI 伤后与IL-6 表达水平相关的脑组织炎症反应。