艾滋病患者机会性感染金黄色葡萄球菌与耐药性分析★

张 玮，段月勋，张 米，杨翠先，杨开林，李正伦，高 丽，董兴齐※

（1.大理大学公共卫生学院，云南 大理 671000；2.云南省传染病医院检验科，云南 昆明 650301；3.云南省传染病医院外科，云南 昆明650301）

艾滋病（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的获得性免疫缺陷综合征。艾滋病患者免疫防御功能下降，易受到各种病原体的侵袭，引发机会性感染。目前，机会性感染已经成为导致艾滋病病人死亡的重要原因[1]，以金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性球菌感染菌株常见[2]。

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU）是社区和医院感染的重要致病菌[3]，其属微球菌科，为革兰阳性菌。随着抗菌药物的广泛应用或滥用，SAU 对部分抗菌药物产生耐药性，从而导致耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现，造成耐药菌株在医院流行。目前，MRSA 耐药已成为严重的公共卫生问题。本研究通过对本院（2013 ～2018）年六年间艾滋病患者机会性感染金黄色葡萄球菌的耐药性分析，为临床合理使用抗生素提供病原学依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集某省级传染病院（2013 ～2018）年住院的艾滋病患者的送检样本，主要为血液、痰液、分泌物和脓液等标本。

1.2 菌株培养与鉴定 菌株培养、鉴定和药敏检测均严格按照《全国临床检验操作规程》第4 版进行。细菌培养采用HF90/HF240CO 培养箱培养，细菌鉴定和药敏采用法国梅里埃VITEK-2 全自动微生物分析仪及配套的鉴定和药敏卡进行检测。

1.3 药敏检测方法 MIC 法。

1.4 质控菌株 金黄色葡萄球菌ATCC25923，购自卫生部临床检验中心。

1.5 统计处理 应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验和Fisher's 确切概率法比较，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 金黄色葡萄球菌检出情况 自（2013 ～2018）年，在某医院共检测136 名艾滋病患者血液、脓液、痰液、尿液、咽拭子、分泌物等样品546 份，艾滋病患者合并机会性感染的标本中分离培养共检出160 株金葡菌，检出率29.3%（160/546）。此统计均按照同一患者若多次检出相同菌株时只记一株，不重复计数。详见表1、表2。其中，65 株来自痰液标本，阳性占比为36.9%；22 株来自患者脓液标本，阳性比为56.4%以及29 株来自患者血液标本，阳性占比为14.4%。因本院病人类型为艾滋病，且收治的均为晚期患者，故年样本量较小。

表1 各年度标本分布情况（株）

表2 金黄色葡萄球菌分离、鉴定阳性情况（株，%）

2.2 金黄色葡萄球菌的耐药情况 由卡方检验可得，在（2013 ～2018）年6 年间金黄色葡萄球菌在这11 类抗生素之间的耐药率不全相同，χ2值为451.548，P ＜0.001；两两比较可得β-内酰胺类药物、大环内酯类、安沙霉素类以及四环素类药物与其他各类药物之间均存在统计学差异（P ＜0.05），详见表3。

表3 分离的金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况（%）

由表3 可知，金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类中的青霉素G 是高度耐药（＞80%），对大环内酯类是中度耐药（＞50%），对氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及安沙霉素类是低度耐药（＜20%）。未检出对噁唑烷酮类、糖肽类、四环素类中的替加环素和呋喃类药物的耐药，故可认为金黄色葡萄球菌对于以上4 种药物均100%敏感。

2.3 MRSA 的标本分布及耐药情况 在160 株金黄色葡萄球菌中共分离得到29 株MRSA，此统计均按照同一患者若多次检出相同菌株时只记一株，不重复计数。其中，10 株来自患者痰标本，占比34.5%；8株来自患者分泌物标本，占比27.6%；5 株来自患者脓液标本，占比17.4%。

MRSA 对β-内酰胺类和大环内酯类药物均为高度耐药，且呈多重耐药性；对氟喹诺酮类药物在近3 年间为低度耐药；对磺胺类和阳菌素类均为低度耐药；对噁唑烷酮类、糖肽类和四环素类中的替加环素均为100%敏感且在本院暂未出现耐药情况。

3 讨论

金黄色葡萄球菌是医院内感染的主要致病菌之一，它的检出率在革兰阳性菌中居首要地位[4]。对于艾滋病患者合并机会性感染的病原学研究有很多，由于治疗方案和治疗过程的不同，导致病人出现了对抗菌药物不同程度的耐药趋势。MRSA 是目前世界性医院感染的重要病原菌，多呈多重耐药，MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题[5]。

本次研究分别从标本分布和药敏结果两方面回顾性分析了（2013 ～2018）年我院HIN/AIDS 患者合并机会性感染金黄色葡萄球菌标本分布及耐药性，以及检出MRSA 的标本分布及对各抗菌药物的耐药情况。

在临床送检标本中，痰标本分离率所占比例最高（44.8%，65/160），这一结果与胡秀梅[6]所报道的分泌物标本检出率最高（60.26%）不同，可能与艾滋病患者合并呼吸道感染高发有关。其次是血液标本和脓液标本，可能与艾滋病患者免疫功能低下，加之SAU 能够产生各种毒素如溶血素、肠毒素、杀白细胞毒素、毒素休克综合征毒素等介导细菌致病，可造成脓肿、坏死性肺炎、骨髓炎、脓毒血症等临床重症[7、8]有关。

通过对分离的MRSA 菌株统计，痰标本分离率（34.5%，10/29）位列全部标本之首，其次是血液和分泌物。究其原因，可能是抗菌药物的大量使用以及呼吸机的使用等多种侵入性操作增加了MRSA 感染的风险。

从药敏结果看，艾滋病患者感染的金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类药物近几年一直有高度耐药，而此类药物的耐药机制复杂多样[9]，有研究表明，用药频度的降低可以有效降低该类药物的耐药率[10]，对于大环内酯类和四环素类药物耐药程度比较高，故应尽量减少这两类药物在临床治疗中的应用或者进行联合用药，以减少耐药菌株的产生；对氟喹诺酮类药物低度耐药，但其耐药率同时低于其他普通患者[7]，可能与该类药物服用后可能会累及各个系统[11]，同时本院病人情况较特殊，该类药物被列为二线治疗药物有关，对磺胺类药物的耐药程度有上升趋势，应适当减少该类药物的应用，但其耐药率高于普通患者[7]，一方面可能与本院病例数相对于其他综合医院较少有关，另一方面也可能与本院病人免疫力低下，为减少多重感染的可能会规避使用可能出现高度耐药的药物，从而使得该类药物的耐药率高于其他综合医院；利福平近几年耐药呈下降趋势，可能与它的不良反应较多且不能单独使用，以及在本院近两年使用较少有关；而金黄色葡萄球菌对噁唑烷酮类、糖肽类和四环素类中的替加环素均未出现耐药，同时金黄色葡萄球菌对呋喃类呋喃妥因的敏感性是100%，但其吸收性差，血药浓度低，只适用于泌尿系统感染的患者；本院病人仍将万古霉素作为治疗SAU 引起严重感染的首选药物[12]，但应注意它的耳毒性和肾毒性[13]；噁唑烷酮类的利奈唑胺有一定的安全性，可以作为治疗的备选药物，而四环素类中的替加环素可用于不能耐受万古霉素的患者。MRSA 对β-内酰胺类和大环内酯类均表现为高度耐药；对噁唑烷酮类、糖肽类和四环素类中的替加环素均是100%敏感，对肾功能正常，且为严重感染的患者应该首选糖肽类、噁唑烷酮类等一线药物治疗；肾功能不全患者可选择利奈唑胺或者在监测肾功能、血药浓度的前提下使用万古霉素[13]。

医院应该通过多部门的科学合作，加强对金黄色葡萄球菌特别是MRSA 的监测，及时进行药敏试验，动态监测抗菌药物耐药性的变迁，对临床合理应用抗生素，控制细菌的耐药性具有重大意义。同时，通过对艾滋病患者对抗生素药物的耐药性研究，为临床医生对SAU 及MRSA 感染的用药提供科学数据支持，从而提高患者生存率。