我国老年护理法律保障机制研究

【内容摘要】长期护理保险作为一项新型的关系国计民生的社会保险，自从2012年青岛市首次展开试点以来，便引发了诸多学者的关注。自2016年人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》以后，多地颁布了细化的《实施办法》或《实施细则》，试点工作也纷纷展开。由于国家层面缺乏统一规则，各地政策不一，实践中产生诸多问题。长期护理保险制度不应长期依附于其他险种而存在，立法应从覆盖范围、筹资机制、给付方式、评估体系和护理服务等角度进行具体的制度设计。

【關 键 词】长期护理保险;失能失智;社会保障;居家护理

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2020）05-0001-05

作者简介：左菁（1975-），女，汉族，重庆人，博士，副教授，研究方向：社会保障法学。

一、长期护理保险的基本理论问题

（一）“长期护理”概念界定

我国学者在对“长期护理”概念进行界定的时候，存在着“老年长期照料护理”、“长期照护”、“长期护理”等不同种说法。通常情况而言，长期护理需求与年龄高度相关，尽管每个年龄段都难免发生意外，但老年人面临生活不能自理困境的情况更加普遍。笔者赞同戴卫东的观点，认为长期护理是指由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理或半自理，在一个比较长的时期内，需要依赖别人的帮助才能获得最大程度的独立与满足的个人，为其所提供的包括生活照料、康复护理、精神慰藉、社会交往和临终关怀等基本生活照料及医疗护理于一体的综合性服务。[1]

（二）长期护理保险及其特征

一般认为，长期护理保险是一种在人口老龄化的大背景下产生的为解决失能失智老人护理问题的社会保险。

1.受益对象的特定性

长期护理保险作为一项拟纳入社会保障体系的护理保险，应尽可能惠及全体国民，但其受益人群却具有一定的特定性。区别于一般的健康保险，长期护理保险只针对因年老、疾病或伤残等原因导致生活不能自理或不能完全自理，并经审核评估确实需要接受长期照护的这样一类特殊的群体。

2.给付条件的特殊性

笔者通过对15个试点城市的试点方案研究发现，各地均对给付前提有着类似的规定，均要求因年老、疾病、伤残等原因长期卧床或经过不少于6个月的治疗，病情基本稳定，需要长期护理，并经评定失能等级达到重度或中度失能标准。因此失能风险并不属于疾病，由于失能而需要第三者在较长的时期内协助和照顾，长期护理保险便具备了给付条件。

3.给付方式的特别性

长期护理保险的待遇给付方式是指达到给付条件的被保险人接受给付的方式，一般分为实物给付、现金给付和混合给付三种类型。实物给付是指保险机构向需要护理的被保险人提供所需的护理服务;现金给付是指护理机构向需要护理的被保险人提供现金补偿。其次，给付方式的特别性还指长期护理保险的待遇是根据评定的护理等级进行支付，而不是按被保险人的需求予以分配。最后，长期护理保险的待遇给付一般具有长期性。由于老年人的身体状况通常具有不可逆的特征，因此各国长期护理保险制度规定的给付期限都比较长，一般为20年以上，甚至可能是终身给付。[2]

二、长期护理保险制度试点阶段存在的问题

2012年，山东青岛市在全国率先颁布了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》（青政办字[2012]91号）并首次尝试开展试点工作。2016年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》出台，对各地方长期护理保险试点中需要遵循的指导思想、基本原则、目标任务、基本政策、管理服务以及配套措施等作出了原则性和方向性的阐述，为地方层面政策文件的出台和制度的实践提供了指引和依据。《指导意见》选择了15个城市进行试点，其中既包括东部经济较发达地区，也包括西部经济欠发达地区，被选取城市的人口老龄化程度普遍高于全国平均水平，先行展开试点具有较好的代表性。

（一）覆盖范围狭窄

指导意见指出，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”。尽管试点城市已经在逐步扩大参保范围至城乡居民医保，但总体来看，仍将存在覆盖面较窄的问题。此外，上海地区还对参保资格有年龄上的限定（60周岁以上）。笔者认为，长期护理保险制度出台的初衷在于应对人口老龄化问题，亦在于解决因年老、疾病、体弱等原因导致生活不能自理的人的生活照料和基本医疗护理问题。老年人确实占据了极大部分，但是并非只有老年人才会处于生活不能自理需要长期照护的情况，部分因为疾病、意外等原因造成失能的人群年龄并不大。这个群体人数在量上虽然不会太多，但是这方面的需求是客观存在的。限制纳保年龄，还会一定程度上减少长期护理保险基金总费用，缩减了可以分摊风险的人数。

（二）筹资渠道受限

长远来看，长期护理保险基金的承付能力决定了长期护理保险的稳定性和可持续性。目前我国各试点地区基本都规定了个人缴费、医保基金以及财政补助的多渠道筹资体系。长期护理保险欲构建成为一项新型社会保险，也应该遵循我国社会保险基金的“三方缴费”原则，即用人单位、劳动者、政府三方。社会保险的一项主要特征，是要求参保者必须按时足额缴纳保险费，而保险费是长护险在内所有社会保险险种的主要收入。在我国，用人单位和劳动者通常承担着缴纳社会保险费的义务，政府则负担社会保险组织的运作费用，以及承担在社会保险基金支付不足时的补贴责任。[3]但是，试点城市中，并没有把保险费作为主要的资金来源。多数地区都是从医保基金转移支付作为资金来源的主要渠道，从基本医疗保险统筹基金中划转，或者从医保基金个人账户中划转来代替个人缴费的筹资方式。当然，具体的划拨比例各地都有所差异。首先，在对单位的缴费要求方面，只有吉林和新疆地区现阶段规定了单位缴费的义务，多数地区企业暂不缴费或缴费很少，避免增加企业的负担。有的地区，例如在宁波、上海，个人亦无须承担缴费责任。其次，在政府负担方面，只有青岛、吉林、苏州、南通、承德、石河子、荆门、成都8地政府会提供财政补助资金，但是金额非常少。长期护理保险与其他社会保险险种比较有其特殊性，即针对国家对老人的责任义务。根据其他国家经验，政府对长期护理保险的费用负担比例应达到三分之一。所以政府财政应是第二大资金来源。但在目前试点中，财政支出比例没有凸显出政府的责任义务。如果仅靠医保基金转移维持，没有独立来源的自有基金支撑，很容易面临资金失衡的风险，不利于长期护理保险的长远发展。

（三）给付方式单一

长期护理保险的给付方式一般分为实物给付、现金给付和混合给付三种类型。实物给付是指保险机构向需要护理的被保险人提供所需的护理服务;现金给付是指护理机构向需要护理的被保险人提供现金补偿。根据对试点城市的统计，在给付方式上，各地几乎都采取了政府购买服务的实物给付模式，并且大多都是采取定额管理加比例报销的方式。费用报销是由有护理需求的人员接受长期护理保险定点服务机构提供的护理服务后，由长期护理保险基金按一定比例或固定金额进行报销，剩余未报销部分再由被护理人本人承担。在笔者与重庆市长期护理保险负责人走访交谈的过程中得知，此种定额管理加比例报销模式受到青睐主要是由于操作简单方便。但是单一的定额报销模式真的具备合理性吗？笔者认为不然。

首先，以农村地区为例。农村地区医疗水平不发达，医护资源匮乏。即便是享有比例报销的护理待遇，但是却没有充足、便利的护理服务供给。其次，现金补偿和费用报销各有优势，能满足不同人群的需求。如果老年人的护理需求偏好在于对护理服务提供者的关注，希望根据关系的亲密程度或者护理的可获得性来确定护理提供者，并依次确定为配偶、子女、其他家庭成员，那么提供现金进行物质补偿更能够满足此类被护理者及家属的意愿。而如果被护理者的需求偏好在于对服务结果的关注，具体而言包括对护理的专业程度、耐心程度、护理效率等的关注，那么提供实物给付更能够满足被护理者对护理质量的要求。因为提供实物给付的护理者多为专业的护理机构或者是接受过专业培训的护理人员。[4]除了给付方式比较单一以外，笔者认为报销比例还有值得优化的余地。以上海为例，长期护理保险针对居家护理报销90%，而对机构护理报销85%。报销差距不大，难以体现出对居家护理倾向性的引导效果。而国外重视社区护理和居家护理的程度更深，其在政策种对居家护理设置了更高的支付水平。合理的给付制度有利于促进护理资源的有效配置和护理保险的持久运行。

（四）评定标准不科学

在长期护理保险保障范围中，失能状态的界定至关重要。《指导意见》对此没有具体的说明，而将制定标准的权力下放到了各个试点地区。根据现行试点城市的意见，各地区针对“失能”界定了不同的评判标准。多数地区如荆门、广州、重庆等地采用的是Bathel指数评定量表，通过分值的高低从而评估个体的身体状况。但是，Bathel指数评定量表的合理性、权威性越来越受到质疑：Bathel指数评定量表在中国水土不服，其评测内容包括进食、梳洗、洗澡、穿衣、如厕、控制大小便、行走、床椅转移、上下楼梯等10项，标准粗化，且需要被评对象高度诚信和评定人员高度专业，否则就有可能出现故意作假、骗保的情形。例如“进食”一项，“较大和完全依赖”、“需部分帮助”、“全面自理”三类的分值分别为0分、5分、10分，分值相差很大，但是人为影响因素却很大。[5]此外，成都对失能的界定则较为笼统，凡是符合“生活不能自理、需长期护理”，则可被认定为失能。上海试点方案中的自行评估体系则比较规范。2014年，上海整合医保、民政等机构各自执行的老年护理需求评估参数和护理标准，形成了一套统一的老年护理评估标准和体系。笔者认为，只有制定科学统一符合我国国情的评定标准，才能提高长期护理保险的保障效益。

（五）服务体系滞后

服务的供给通常是由专业人员提供的，养老行业的发展离不开专业的从业人员，特别是护理人员。但是从总体来看，我国的护理服务市场并不理想。根据《全国民政人才中长期发展规划（2010-2020年）》要求，预计到2020年我国计划培养养老护理人员数量到600万人。而资料显示我国失能、半失能老年人已达4063万人，占老年人口18.3%。而如果根据国际上失能老年人与护理人员3：1的配置比例，我国目前对护理人员的需求至少应该在1300万人以上。然而目前国内护理人员数量还不足100万，持证的专业人才更是严重不足，养老服务人员缺口极大。根据老龄化情况的逐渐加剧，失能老人数量也将持续增多。

三、我国长期护理保险制度的建构

（一）以互助共济为原则，以公平正义为目标

长期护理保险作为一项社会保险，应当以互助共济为原则，以实现最大化的公平正义为目标。参保公平是指所有公民不论年龄、性别、地域、受教育水平等因素都有权参加长期护理保险。在试点阶段，有的城市还未将城镇居民医保纳入参保范围，但是这也只是暂时的安排。根据各地方的相关政策解读，将逐步推开城镇职工医保和城乡居民医保参保对象皆可参保长护险的方案。因此，在参保对象这一方面，实现参保对象的统一并不难。长期来看，未来的长期护理保险制度的参保对象将会统一涵盖城镇职工医保参保人、城乡居民医保参保人、其他人员，直至实现全覆盖。全覆盖的思想既体现了公平的理念，也发挥了“大数法则”下的风险分散能力。同时，保障范围也应扩大至失智人员和中度失能人员。通过长期护理保险，向中度失能人员和患有老年痴呆症等失智人员尽早提供预防和保健类服务，可以很好得防止失能失智情况的恶化，控制失能失智人员的规模，避免将来由于重度失能人员增多导致护理保险费用成本也快速上涨。待遇给付公平是指一种抽象意义上的结果公平，即是相同的失能失智程度则享有相同的护理服务层级;不同的失能失智程度则应匹配不同的护理待遇水平。待遇水平不受到地区差异、评估标准等外因的影响，否则公平正义的价值取向将形同虚设。

（二）突出以社区为依托，以居家为重心的护理模式

从老年人的思想观念上来講，我国的大多数老人不愿意离开自己的生活环境。社区服务是指由政府、社区居委会或者其他社会主体在社区范围内实施的面向全体社区成员的社会服务活动，并且往往受到政府的支持和倡导，具有便民利民性。居家护理是指，需要护理的被保险人不必前往专业的护理机构，而是在家中就可以接受到相关的护理服务。对比试点地区中机构护理和居家护理的待遇保障水平，可以看出大多数地区的居家护理报销比例高于机构护理的报销比例，即可以从中窥探出政策的倾向性和引导功能。该给付机制的设计导向，鼓励了参保失能人家庭优先选择家庭护理替代机构护理的形式，节约护理成本，使老人能够在自己熟悉的环境中得到家人的照顾，有利于失能人员情感的慰藉。而且从长远来看，这也有利于节约公共机构和护理人员资源，减轻社会负担，节省财务成本。除了为居家护理模式设置更高的报销比例，还可以直接向非正式护理人给付一定金额的护理补贴。通过补偿因承担照护责任而发生的损失，能够在一定程度上鼓励家庭成员等非正式护理人员承担起照顾失能失智老年亲属的责任。此外，对非正式护理人开展免费的专业护理培训也是非常必要的。具体而言，一方面，通过专业护理机构上门指导，将居家护理技能作为待遇给付教给非正式护理人，并提供一些护理手册或者常用的护理工具;另一方面，可以设置公开的答疑热线或者答疑邮箱，及时解答非正式护理人的护理疑问，提升其护理水平和护理质量。

（三）构建责任共担的筹资机制

长期护理保险一旦开始，一般具有较长的期限性。在制度建立之初，特别是在各地刚开始试点阶段，多数地区都采取了医保统筹基金划转的方式来填充长期护理保险基金的空白，这的确是有一定的可行性和合理性。但是笔者认为长期护理保险作为一项社会保险，而不是社会福利，个人、企业和政府都负有相应的缴费责任。

首先是个人的缴费方式，笔者认为将医保基金个人账户资金用于长期护理保险，通过划转个人账户资金来替代个人缴费的方式值得借鉴和推广。1998年我国建立了“统筹基金账户和个人账户”相结合的混合型城镇职工基本医疗保险制度。设立个人账户的初衷是想把公平、共济和效率结合起来;把现收现付制和部分累积制结合起来;把政府、社会和个人结合起来。[6]其中，统筹基金账户主要是发挥公平和共济的作用，个人账户主要是发挥效率的价值。医保个人账户运行二十年来，发挥了积极的作用，但是个人账户在使用过程中也存在着一些问题，例如个人账户资金积累比例较高，资金积累闲置浪费和隐形损失比较高，账户增值作用较弱，导致很多滥用和乱用账户资金情况的发生。[7]因此使用个人账户资金缴纳长期护理保险可以起到以下作用：首先，拓宽了个人账户的使用范围，起到了缓解个人账户使用效率低下和滥用、乱用个人账户资金等问题;其次，体现了互助共济的原则，存放在个人账户的资金属于个人所有，但累计不用的闲置资金会造成较大的损失，如果用于长期护理保险，能够在群体之间分散风险，更能发挥出互助共济的功能;最后，用个人账户缴纳长期护理保险费用，保障个人因疾病、年老或伤残等失能风险引发的护理需求，实现了个人账户纵向累积的设计理念。

其次是单位的缴费方式。随着2018年政府机构改革，国地税合并以及社会保险费改由税务机关统一征收的新形势，无疑会加重企业的生存成本和负担，尤其是在经济下行的大背景下，企业界普遍担忧自身的生存问题。近几年国家对企业实施结构性调整，降低企业费率成为重要的政治目标。故可以考虑在下调后的社保费率基础上，继续下调失业保险和工伤保险。通过制度整合再划分用人单位在长期护理保险上的缴纳比例，与社会保险制度完善统筹。

最后关于政府责任的中心地位。政府责任的中心地位体现在政府财政应在资金筹集中起到主导的作用。充分考虑到各地政府财政的负担能力，合理划分各级政府的承担比例。同时，对于贫困户等低收入群体提供政府补助或者免缴优惠。在倡导居家护理的政策鼓励下，还应当进一步拉大机构护理和居家护理费用报销的比例。笔者建议长期护理保险基金应分别承担85%（居家护理）和70%（机构护理）的比例。其中以居家护理为例，中央和地方政府共承担30%的比例，并由中央政府承担20%，地方政府承担10%;其他社会力量承担5%左右的比例;个人和企业一共承担50%的比例。

（四）给付方式多元化

扩大实物给付的范围，将康复训练、心理疏导、周围环境建设等服务均纳入实物给付的范畴。现实生活中，遭受病痛无法自理的失能老人，往往在心理上也存在许多负面的消极情绪，从而导致一系列的心理健康问题，不利于身体的康复和护理，甚至引发自杀的风险。[8]因此，建议政府与心理咨询机构、社会工作机构等专业机构建立长期合作关系，通过政府购买服务的方式，将心理疏导、临终关怀等实物服务作为待遇给付内容之一，从而实现对不良情绪和心理疾病的干预和预防，满足需求的多样化。[9]当然，如果我国所有地区都享受实物给付的方式，或者采用机构护理后由长期护理保险予以报销的给付方式的话，现阶段在农村地区暂时是无法实现的。在这些地区，如果能够直接提供现金补助的话，农村地区的老人家庭更愿意接受，认可度也会更高。在偏远地区也同理，通过现金补助的方式可以激励亲朋好友来提供居家护理服务，节约社会护理资源。

（五）评估体系标准化

建立护理评估的“国家标准”。长期护理保险评估标准是评价被保险人能否接受护理服务的依据，也是界定被保险人可以享受何种护理服务的工具。如果在不同地区实行不同的评估体系，则容易造成评估资源的浪费，不利于制度实施的公平性。例如，在A地通过评估并已经开始享受相应给付待遇的人員迁移到B地生活，但却可能不符合B地的评估标准，甚至需要重新进行评估。这种情况很容易造成管理上的混乱和评估资源的浪费。因此亟需在全国范围制定一套统一的评估标准。[10]在我国目前的试点城市中，上海采用的是自行制定的《上海市老年照护统一需求评估标准》，通过自理能力维度（19项）以及疾病轻重维度（10种疾病）两个方面展开评估，每种疾病还有几个分项和若干子项，子项下面还有若干选择项。总之，基本做到真实地反应出老人的失能程度。建议全国在参照上海先进的评估制度的基础上，从身体状况和精神状况两个角度出发，构建一套统一的护理评估体系，并不断修正和改进评估参数、权重占比及计算公式，做到评估的科学性和客观性。

划分不同的护理等级，能够更好地提供精准的、多层次的护理服务。目前，我国只有少数地区划分不同的失能等级以此界定长期护理保险的项目给付内容。以苏州为例，苏州的服务项目分为重度和中度失能两个等级，针对相同的服务项目，重度失能人员享有“给付”相关护理服务的权利，而中度失能人员享有的是“协助”相关护理服务的权利。此外，个别城市的长期护理服务的项目虽然没有直接与失能等级挂钩，但实际上也是根据被护理人的自理能力进行了服务内容的划分，比如上海规定了“协助如厕”，广州规定了“协助用药”等。失能程度的差别，对应不同的护理等级，而不同的护理等级规定了不同的服务时长和服务内容。特别是在我国护理人员极度紧缺的现状下，也有利于护理资源的优化配置。可以将高难度的护理工作分配给专业能力较强的护理员，而不是很需要专业能力的护理工作可以分配给刚入职的护理员。

参考文献：

[1]戴卫东.中国长期护理保险制度构建研究[M].北京：人民出版社，2012：6-8.

[2]向思南.我国老龄化背景下长期护理保险问题研究[D].吉林大学硕士论文，2015，5：7-15.

[3]张荣芳.社会保险法学[M].武汉：武汉大学出版社，2012.51.

[4]张晓媛.长期护理保险给付制度的设计[D].南京财经大学硕士论文，2014，4：4-5.

[5]高忻.从荆门试点谈长期护理保险服务体系建设[J].中国医疗保险，2018（9）：23.

[6]彭颖，张敏，何江江，等.完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索与思考[J].中国卫生资源，2017（20）：19-23.

[7]周志伟，李婷，王璐，等.连云港市城镇职工基本医疗保险个人账户使用现状的调查分析[J].江苏卫生事业管理，2018，29（9）：1039-1040.

[8]衡元元.基于长期护理保险制度的失能老人照护问题研究——以长春市万份数据调查为例[J].长江论坛，2017（4）：75-80.

[9]阙川棋.我国长期护理保险支付待遇给付方式问题研究[J].保险理论与实践，2018（2）：72-73.

[10]张晖，许琳.需求评估在长期护理保险中的作用及实施[J].西北大学学报（哲学社会科学版），2016（5）：124-131.

重庆市社会科学规划项目《营利性养老服务产业发展法律问题研究》（2014YBFX106），本文为阶段性研究成果。重庆市社会科学规划项目《营利性养老服务产业发展法律问题研究》（2014YBFX106），本文为阶段性研究成果。