非诊断标准抗磷脂抗体的研究进展

宋 佳,孙淑艳

(吉林大学第一医院 检验科,吉林 长春130021)

抗磷脂综合征(APS)是系统性自身免疫性疾病，主要表现为血管栓塞和病态妊娠，伴有持续抗磷脂抗体阳性。抗磷脂抗体(aPL)是一类异质程度很高，主要以磷脂或磷脂结合蛋白为靶抗原的自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体(aCL)，抗β2糖蛋白I抗体(β2GPI)，狼疮抗凝物(LA)等。2006年悉尼修订的实验室标准中规定，至少在血浆中检测到一种中到高滴度的aPL(LA,IgG或IgM型aCL,IgG或IgM型β2GPI)，2次或2次以上并且至少间隔12周。而在实际工作中常会遇到一些病人，临床表现怀疑APS但LA，aCL和β2GPI持续阴性，而对于妇产科来说，早期治疗是预防流产的关键，现有分类标准中的血清学标志物敏感性不足，亟待拓宽aPL谱。除诊断标准中提到的aPL，近些年还研究发现了多种新的抗磷脂抗体，这些抗体被称为非诊断标准抗体，在诊断血清学阴性的APS患者中发挥着重要的作用，本文将对几种非诊断标准抗磷脂抗体在临床上的应用价值方面进行综述。

1 抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体

凝血酶原(PT)是一种由肝脏合成的维生素K依赖性的凝血因子，能够通过活化p38丝裂原激活蛋白酶途径介导高凝状态，与血栓形成密切相关，磷酯酰丝氨酸(PS)是一种带负电荷的阴性磷脂，两者可以结合形成复合物。Zhang SL等[1]对441例中国患者进行分组研究，在22.6%的血清学阴性APS患者中检测到aPS/PT，并统计了各种aPL联合诊断APS的预测能力，发现IgG/IgM型aPS/PT联合LAC诊断APS的敏感性为52.7%，高于IgG/IgM型aCL与LAC联合和IgG/IgM型β2GPI与LAC联合两种组合模式。进一步强调了IgG/IgM型aPS/PT提高传统aPL组合对APS的诊断性能。Shi H等[2]也以中国人群为研究对象，其中186例为标准抗体阳性的APS患者(SP-APS)，48例为血清学阴性APS患者(SN-APS)，176例其它自身免疫性疾病患者作为对照，所有患者均接受标准抗体和aPS/PT检测，SP-APS组和SN-APS组的IgG型和IgM型aPS/PT的阳性率均高于其它标准抗体，通过ROC曲线分析，SP-APS组中，IgG和IgM型aPS/PT联合检测灵敏度最高(86.0%)，且在SN-APS组中仅检测到IgG和IgM型aPS/PT。由此可以看出，aPS/PT检测可能有助于减少血清学阴性患者的数量，并且aPS/PT检测不受抗凝治疗的影响，特别是对于抽血时已经进行抗凝治疗或抗凝史未知或不确定的患者，aPS/PT很有可能成为LA的替代指标，此外还证明了aPS/PT与产科并发症密切相关。在第14届国际抗磷脂抗体大会上，诊断工作组推荐使用aPS/PT，有助于评估血栓形成和APS诊断的风险[3]。

2 抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体

近年来，为了发现新的潜在的aPL抗原靶点，通过蛋白质组学方法，对血清学阴性APS患者血清中的内皮细胞表面膜蛋白进行了分析，波形蛋白被确定为一种强免疫反应性自身抗原[4]。波形蛋白是一种普遍存在的细胞骨架中间丝蛋白，首先在系统性红斑狼疮患者中发现，并且与aCL的存在密切相关[5]。能活化白细胞和血小板，在体外诱导组织因子，P-选择素和纤维蛋白原的表达，波形蛋白和心磷脂可以通过静电作用结合形成免疫原性颗粒。最近已证明[4]，来自血清学阴性APS患者血清的IgG型抗波形蛋白/心磷脂复合物抗体(aVIM/aCL)，可诱导IRAK1磷酸化，随后激活内皮细胞NF-κB。Ortona E等[4]观察到不仅有很大比例(55%)的血清学阴性APS患者，几乎所有APS患者(92%)中也都存在aVIM/aCL。波形蛋白可能是APS中aPL的新的抗原辅助因子，Conti F等[6]人的另一项研究中也显示，在45.8%的血清学阴性APS患者和88%的aCL和β2GPI阳性患者中检测到aVIM/aCL。这种抗体的检测对于那些具有APS临床特征而标准抗体持续阴性的患者具有重要意义，尽管这种抗体的敏感性很高。但并不是很特异，在43%的系统性红斑狼疮患者和17%的类风湿关节炎患者中也被检测到。

3 抗β2糖蛋白I结构域I抗体

β2糖蛋白I结构域I(β2GPIDI)是β2GPI5个结构域(DI-DV)中主要致病的结构域，与晚期病态妊娠之间有显著相关性。在天然的圆形或S形构象中，关键的DI表位不暴露。通过DV，β2GPI上带正电荷的贴剂与阴离子磷脂表面结合经历构象变化[7]。因此，DI-IV散开导致J形更加开放，在DI上暴露隐蔽的抗原决定簇G40-R43，并允许亚型的抗β2GPIDI自身抗体绑定[8-10]。DI上包含G40-R43的抗原决定簇在体外和体内均被证明具有致病性[11-15]。在最近的一项单中心研究中发现，针对β2GPI(结构域I)N端部分的IgG抗体与血栓形成高度相关，而针对β2GPI其它结构域的抗体则无相关性[14]。在Laat BD等[15]的多中心研究中也发现83% 具有抗β2GPIDIIgG抗体的患者有血栓形成病史，该研究也分析了APS定义的产科并发症与抗β2GPIDIIgG抗体的相关性，证实与血栓形成一样，抗β2GPIDI抗体与产科并发症显著相关，尤其是在妊娠10周后。Nakamura H等[16]研究发现，IgG型抗β2GPIDI抗体诊断APS的特异性高于IgG型aCL或IgG型抗β2GPI(分别为100%、93%和96%)。但其对APS诊断的敏感性与IgG型aCL或IgG型抗β2GPI相似(分别为61%、65%和63%)，与IgG型aCL和IgG型抗β2GPI相比，IgG型抗β2GPIDI抗体特异性好但敏感性并没有提高。此外还证明了对于诊断APS，IgG型抗β2GPIDI抗体和IgG/IgM型aPS/PT进行联合检测将大大提高阳性预测值， 联合检测能够在自身免疫性疾病队列中识别出血栓形成高风险的APS患者。

4 抗膜联蛋白A5抗体

5 抗磷脂酰乙醇胺抗体

磷脂酰乙醇胺(PE)是pH在2至7范围内的中性磷脂，是膜的主要脂质成分，主要存在于线粒体中。PE分子沿内皮表面分布水平较高，膜外部暴露PE分子，使得抗体结合成为可能。PE可诱导被抗磷脂酰乙醇胺抗体(aPE)识别的激肽原发生特定的构象变化，结合激肽原结构域3的aPE和激肽原-PE 复合物自身抗体可增强凝血酶诱导的血小板聚集[20]。在产科APS患者中，aPE识别凝血因子Ⅺ和前激肽释放酶，对激肽释放酶-激肽系统造成破坏，这种破坏可能在早期妊娠丢失中起到了致病作用[21]。Hirmerova J等[22]研究发现在140例静脉血栓栓塞患者中，非标准的aPL，只有aPE组的阳性率显著高于对照组；在一项包括270例血栓性疾病患者和236例匹配对照者的多中心研究中，aPE是血栓形成优势比最高的aPL。值得注意的是，40例aPE阳性患者中有63%的APS患者实验室标准抗体检测为阴性[23]。aPE在血清阴性APS患者中的价值值得探讨，最近一项研究中，薄层层析免疫染色显示58.3%的患者临床症状提示APS，但常规的aPL检测为“血清学阴性”，但在此类病例中有30.5%检出了aPE[24]。虽然目前尚无强有力的证据建议纳入aPE作为APS的标准，但不应忽视在“血清学阴性”病例中检测aPE的重要性。

6 展望

“血清学阴性”APS(SN-APS)一词的使用是一个有争议的问题，但在APS疾病中越来越被认识到该亚群的存在。尽管这类患者进行常规aPL检测，却仍然遗漏了许多表现出APS典型临床特征的患者，包括多次妊娠丢失和(或)血栓事件。对这部分患者的认识促进了对新的特异性标志物的不断寻找，我们对五种非诊断标准抗磷脂抗体在临床上的应用价值方面进行了探讨，aANXA5与血栓事件和产科并发症的相关性仍存在争议，在APS患者中的应用还需要进一步研究。抗β2GPIDI抗体被证明与血栓形成和晚期病态妊娠相关，其特异性优于常规aPL但敏感性并没有提高。相反，aVIM/aCL的敏感性很高，但不是很特异，研究表明aVIM/aCL和aPE作为APS的非诊断标准标志物虽具有潜在价值，但目前支持这些标志物的数据远弱于 aPS/PT，可作为一种筛选指标[25]。aPS/PT与静脉血栓和产科并发症密切相关，Shi H等[2]人对中国APS患者进行研究，发现aPS/PT具有更高的诊断性能，在SP-APS组中 IgG和IgM型aPS/PT联合检测的灵敏度最高为86.0%，与SP-APS组中多种抗体的强反应性不同，在SN-APS组中仅能检测到IgG和IgM aPS/PT，这说明aPS/PT检测有助于减少血清学阴性患者的数量。并且检测aPS/PT不受抗凝治疗的影响，提示LA检测无效时aPS/PT是有效选择，而且aPS/PT是市售产品，已在最近的一项国际多中心研究中进行了评价，并接受了严格的FDA审查，在第14届国际抗磷脂抗体大会上，诊断工作组已经推荐使用aPS/PT，有助于评估血栓形成和APS诊断[3]。综上所述，aPS/PT可作为APS患者的一个有前景的标志物，传统aPL结合aPS/PT同时检测，可增加诊断的有效性，发现漏检的APS病人。