神经电生理诊断平山病1例及文献复习

2020-04-29齐英斌宋洋洋曹青青潘觉宜陈士帅

中国实验诊断学 2020年4期

周艳，齐英斌*，许卓，金丽，宋洋洋，曹青青，潘觉宜，王贺，陈士帅

(1.吉林省人民医院，吉林长春130021；2.吉林大学中日联谊医院)

平山病 (HD) ，既往又称为青少年上肢远端肌萎缩症(juvenile muscular atrophy of distal upper extremity) ，是由日本学者平山惠造[1，2]1959 年首次报告的一类特殊的神经系统疾病。但若是缺乏有效、及时的诊治，平山病也同样会导致患者出现双侧上肢的严重肌肉萎缩，从而严重影响患者的日常生活和工作[3]。该病青春期起病、以上肢局部肌肉萎缩为主要特点，多于生长发育高峰期间起病，好发于亚洲男性，日本和印度相对报道的散发病例较多，而在欧洲一些国家亦有少数相关报道。平山病临床上罕有发病，容易与运动神经元病(MND)混淆，改变大多发生在青少年，且发病率男性多于女性。我院诊治1例平山病患者，报道如下。

1 病例资料

患者为青年男性，37岁。本次来院因右上肢进行性肌无力半年，伴右手骨间肌萎缩就诊。患者于半年前工作时突感右手拇指伸指困难，持续数秒，之后逐渐出现右手第一骨间肌萎缩，握力可，右手伸直不能，手指间并拢及持筷力弱，气温降低情况下，上述症状加重。偶有肌肉不自主跳动，下肢肌力、肌容积正常，病程中无呼吸费力、言语障碍、饮水返呛、吞咽困难及晨轻暮重等。患者于2018年04月，在我院行颈椎磁共振平扫成像(MRI)检查提示：颈椎呈退行性变，椎间盘向后方突出，相应水平脊髓病变，不除外脊髓局部萎缩。给予营养神经及指导康复治疗，离院随访。查体：神志清楚，言语表达流畅，颅神经查体未见异常，颈无抵抗感，右手背侧第一骨间肌萎缩，右侧小鱼际肌较健侧略萎缩，右侧大鱼际肌、尺侧腕屈肌、肱二头肌、肱三头肌肌容积正常，右手曲指肌力5级，而并指肌力4+级，右侧桡骨膜反射、肱三头肌反射减弱，尺侧感觉减退，双侧病理反射阴性。临床肌电图检查：右小鱼际肌第一背侧骨间肌，肌电图检查提示：所检呈神经源性损害，运动神经及感觉神经传导速度未见异常；进一步行颈椎屈曲位MRI示：颈椎序列稳定排列，生理曲度呈轻度反弓，部分椎体前缘锐利，椎间隙宽度正常，椎间盘向后方突出，硬膜囊前缘受压同时相应节段水平出现脊髓变细，在T2WI相出现欠均匀表现。

2 讨论

2.1 发病机制目前对HD发病机制并没有完全清楚，常见有以下几种：①MND学说：其为MND的一种类型，或者亚型，目前仍有部分国内外学者争论；②脊髓动力学学说：当患者曲颈时，其颈部的硬膜囊后壁被提拉，故于后方进一步挤压颈髓，从而造成其局部血液循环受阻，让前角细胞发生不同程度的缺血变性[4]；③遗传病学机制学说：脊髓内细胞超氧化物歧化酶可能出现不同程度基因变异，会直接导致天冬氨酸代替丙氨酸，但目前界内尚无定论；④免疫机制学说：个体由于某种原因，或者诱因下免疫功能出现了不同程度异常，导致血清中特异性IgE水平有所升高，同时辅助T淋巴细胞及细胞因子水平也升高[5]，在实验室需要进一步的证明；⑤生长因素学说：Toma等[6]通过对7例HD患者的研究发现，身体生长发育速度与发病年龄有关，并提出可能是由于脊髓的发育速度同硬脊膜的发育不同步，引起HD发病，身高的增长相对过快，多发生在青少年时期，身高快速增长的青年，男性居多，有手臂发育快的情况。与此同时，快速增长接近尾声与HD发展趋于平稳紧密相联，即手部肌群萎缩多发生在起病后的2-4年，在身高快速增长一段时间后，HD发展停止，前根大部分得到保留，但相对有所变短，决定了该病是自限性的。国内外学者比较认同第二种学说即脊髓动力学说及生长因素学说导致HD的发生。

2.2 临床特点

HD患者的典型临床表现为双侧不对称,局限于上肢的肌肉萎缩及无力，以手内肌及前臂肌群萎缩为主要表现[2,6,7]；患者手内肌及前臂肌群的萎缩，以尺侧肌肉为主，并由此形成的"斜坡征"是目前HD的主要临床表现。患者可出现单侧或双侧病变，以一侧为主；一般不会有感觉障碍、脑神经损害、二便障碍及锥体束损伤症状；可出现寒冷麻痹及伸展时不同程度震颤，与病程发展阶段及肌肉萎缩情况相关。缓慢发展数年后，患者病情不再发展。临床诊断本病须要具备的条件为病情在成年后不再进展，同时具有神经电生理和影像学检查的相应特征。HD的诊断离不开临床表现、影像学和神经电生理检查等相结合，当所有临床要点都具备时,可明确临床诊断，如果缺少一项时则为可能诊断，如果缺少两项以上条件时，定为可疑HD诊断[8,9]。该例病人为青年男性，起病方式隐匿，主要表现右手无力、骨间肌萎缩伴有寒冷麻痹，伸指时可出现肌肉细微震颤，无病理反射和尿便失禁。从发病到如今，病情无明显进展，仅表现在一侧手内肌群，与HD临床特点基本符合，故根据病史、查体及辅助检查明确HD诊断并给予对症治疗。

2.3 诊断

2.3.1颈部磁共振检查 MRI检查在HD诊断中扮演重要角色，从颈椎屈曲位 MRI 证实，在颈椎屈曲状态下HD患者有典型的“膜-壁分离”现象，是诊断平山病的重要依据之一[2,10,11]。普通颈部磁共振，首先发现颈部脊髓的下半段变细萎缩，数据分析在C5-T1中以C6出现萎缩最明显。在部分病例中，可出现MRI血管流空信号，并向前不同程度压迫脊髓，而在颈部前屈位的MRI影像学里，颈髓病变发现阳性率更高，颈部硬膜囊后壁向前逐渐提拉过程中，硬脊膜外腔内逐渐可出现类月牙形的长T2信号的影像学改变，这是比较明显的磁共振特征。Hirayama[12]通过神经影像学研究发现，65%的颈椎侧位片，可显示在C6椎体水平的颈髓，会出现不同程度的改变，主要表现为限局性的萎缩；所以让患者颈部做屈曲位时，在颈椎上缘部位进行检查，88%的患者硬脊膜所在前后径出现不同程度动力学的异常，在C6及附近椎体水平，可见硬脊膜被动向前方拉伸，从而导致硬脊膜腔出现前后径变窄，可以导致局部缺血缺氧改变。本例的颈部磁共振C4-6检查可见相应水平脊髓出现萎缩。所以颈椎屈曲位 MRI 是诊断HD必不可少的检查，必要时进行增强 MR检查将有助于进行临床诊断。同时，颈椎过伸、过屈位检查，有助于明确HD的诊断。

2.3.2神经电生理检查通过检查患者手背部第一骨间肌，结果主要表现为所检肌肉呈现典型失神经支配的表现，考虑为颈部脊髓的前角运动细胞出现病变导致肌肉缺少或者无肌肉支配，相对局限在颈7-8所支配的部分肌肉，所检骨骼肌的同心圆针极肌电图可出现自发电位，同时运动单位电位检测为时限的增宽、波幅明显增高的典型改变，同时肱桡肌的神经支配功能保留，而对侧的同部位肌肉，也可以出现相似表现[13，14]。本例病变局限且发展到一定程度停止进展。再有报道少数HD，可出现一侧上肢近端及下肢肌肉出现不同程度的神经电生理亚临床表现[15]，但本例电生理检查未发现此类变化。

运动神经传导检测常以症状侧或双侧正中神经及尺神经复合肌肉动作电位波幅 (CMAP) 不成比例降低(尺神经 CMAP 降低大于正中神 CMAP 降低)为主要表现，而运动神经传导速度及感觉神经传导检测则通常无明显异常，这也是神经电生理在HD患者中的重要表现。

2.4 鉴别诊断HD临床主要是局限性的改变，早期对日常生活及具体工作的相关影响不明显，故上述病症没能引起患者的足够重视，直到出现不同程度的肌肉无力伴萎缩，且多数临床科室对该疾病认识不够充分，所以容易误诊，基于这种情况，我们在临床上要做好相关的鉴别诊断。

HD是以上肢部分肌肉萎缩、肌无力为主要临床表现，合并颈椎局部异常导致神经功能障碍，故临床上需要与颈椎或颈脊髓常见疾病，以及引起上肢肌肉萎缩的常见疾病进行鉴别诊断，主要包括颈椎病、运动神经元病、脊髓空洞症、脊髓内肿瘤、颈椎后纵韧带骨化症、上肢周围神经卡压性疾病等。基于好发年龄、结合颈椎 MRI、 CT 等影像学检查可以较好地将平山病与脊髓空洞症、脊髓内肿瘤、颈椎后纵韧带骨化症等疾病进行临床鉴别;采用神经电生理检查可以较好地明确或排除上肢周围神经卡压性疾病。对于伴有不同程度上肢肌肉萎缩的颈椎病以及发病早期的MND，有时易于HD混淆，临床鉴别需要从发病年龄、病程、病理改变，萎缩肌肉，感觉障碍等临床表现、影像学和神经电生理检查结果等多角度考虑[16]，还有肌无力、腱反射等表现，平山病前角细胞损害多局限在颈段，没有锥体束征，为非进展性，预后好。临床上需要与同时伴有上肢肌萎缩颈椎病及MND相鉴别[17](表1)。

表1 HD与同时伴上肢肌萎缩的颈椎病、MND的临床鉴别要点

2.5 治疗原则目前HD的临床表现主要集中在局部，随着时间的推移，患者的病情多数在5年后不再加重，而且在大多数学者看来HD不需要特殊的药物治疗，在康复和平时的护理中可以通过佩戴颈托，通过早期指导，如理疗、功能锻炼等可以收到良好效果[18]。再有不同学者，有更为积极的运用外科治疗手段，在临床上对HD患者进行上述治疗后，同时运用颈部硬脊膜成形术式，还有脊髓松解术两种术式相结合，来治疗HD，并通过该手术治疗，解除脊髓神经压迫，可明显缓解患者的临床症状，迅速缓解患者近期及远期功能障碍[19]。临床上多数专科医生认为该病是自限性的，可是临床上如果能够通过上述方法，早期明确临床诊断，并给予佩戴合适的颈托，不仅可有效阻止该疾病的进展，而且对后期的神经功能的保留都是有所帮助的。患者通过佩戴颈托，规范的康复治疗指导，症状可能得到一定的改善，但患者长期疗效，还需要临床随访结果进一步证实(表2)。目前HD的保守治疗方法包括：长久佩戴合适颈托及应用神经营养药物治疗，对于目前神经营养药物治疗HD，尚缺乏相关临床研究明确哪一种药物、剂量及给药途径更为理想，但该治疗方法在临床上可作为临床选择的HD保守治疗方式之一。