以早发性皮肤结节为诊断线索的假性甲状旁腺功能减退Ⅰa型二例临床特点和基因分析

李云玲 郑惠文 李寅 朱坤 顾伟忠 李薇 郭小璇 黄春兰 周沙 吴蔚 董关萍

1浙江大学医学院附属儿童医院皮肤科，杭州 310052；2浙江大学医学院附属儿童医院病理科，杭州 310052；3浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科，杭州 310052

假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa 型（pseudohypopara⁃thyroidism typeⅠa，PHPⅠa）是一种罕见的遗传性疾病，婴儿早期常以肥胖和皮肤结节起病，误诊率高且常延迟诊断，造成患儿年长时出现低钙性支气管喉痉挛、癫痫样大发作和智力障碍，早期诊断和及时治疗能预防以上严重后果的发生［1⁃2］。本文报道2例以皮肤结节为诊断线索的PHPⅠa。

一、病历资料

例1男，年龄4岁2个月，自出生后2个月躯干部位出现皮肤结节，开始为绿豆大小，逐渐累及头部、耳廓、四肢，结节质地硬。患儿为孕1 产1，孕7 月剖宫产。患儿母亲身材矮胖，在26 岁左右时出现皮肤结节，散在分布于小腿和躯干。家族中其他人无类似病史。患儿4 ～6 月龄时有重度肥胖（4 月龄时体重 9.5 kg，6 月龄时 10.5 kg）。2 岁时会走路，智力发育落后同龄儿童（韦氏儿童智力评分51 分），身高80.5 cm，低于正常同龄儿童。患儿于外院多次诊断为先天性发育异常、皮肤纤维瘤。体检：全身散在多发皮肤结节（图1A），绿豆至花生粒大小，质地硬。实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能、血骨型碱性磷酸酶、皮质醇、25羟基维生素D 及甲状腺功能均正常。血钙2.03 mmol/L（参考值2.20 ～2.65 mmol/L，下同），血磷2.90 mmol/L（1.29 ～ 2.26 mmol/L），血甲状旁腺激素（PTH）466.20 ng/L（15 ～ 65 ng/L）。大腿皮损组织病理：皮下组织内见逗点状、小梁状骨组织成片分布，内见骨细胞，周围围绕骨母细胞，提示皮下异位骨化（图2A）。颅脑CT 见头皮多发大小不等钙化样高密度影。脑电图未见癫痫样放电。在杭州博圣生物技术有限公司采用Sanger 测序法对患儿及其母亲和姨母进行基因检测，结果显示，患儿（图3A）和母亲（图3B）GNAS 基因第5 外显子第399位发生T碱基缺失（c.399delT）杂合突变，其姨母未见突变。诊断：PHPⅠa。予患儿每日口服骨化三醇0.25 μg和碳酸钙D3咀嚼片1片（含钙300 mg、维生素D3 60 IU）治疗。治疗3 个月时随访，患儿皮肤结节无增大，无新发结节；1 年时患儿血促甲状腺激素升高，而血游离三碘甲状腺原氨酸（T3）及游离甲状腺素（T4）正常，提示伴发亚临床甲状腺功能减退，给予口服左甲状腺素钠片12.5 μg/d持续治疗。

图1 假性甲状旁腺功能减退Ⅰa 型临床表现 1A：例1 耳廓部皮肤结节，质硬；1B：例2前臂处皮肤结节

图2 皮损组织病理（HE 染色） 2A：例1 右大腿部皮损皮下组织内见逗点状、小梁状骨组织成片分布，内见骨细胞（红色箭头），周围围绕骨母细胞（蓝色箭头），图中比例尺长度为50 μm；2B：例2腹部皮损真皮层内见钙盐沉着，有小梁状或逗点状骨组织，内见骨细胞（黄色箭头），周围围绕骨母细胞（蓝色箭头），散在破骨细胞样巨细胞（红色箭头），图中比例尺长度为100 μm

例2 男，年龄6 个月18 天，出生3 个月时胸腹部出现绿豆大小皮肤结节，部分表面暗褐色，后四肢逐渐出现结节。家族中无类似疾病史。患儿为孕1 产1，孕35 周1 天因脐血持续增多，宫内停止生长行剖宫产。5 个月时抬头稳，现不能翻身，运动发育稍落后于正常同龄儿。患儿出生1 个月时诊断为先天性甲状腺功能减退，给予口服左甲状腺素钠片25 μg/d 持续治疗。出生后曾给予葡萄糖酸钙静脉注射数天，后持续每日交替口服维生素D3 400 IU 和维生素AD（含维生素A 1 500 IU、维生素D3 500 IU）5 个月余。患儿4个月时B超提示皮下数枚偏高回声及偏低回声区，未明确诊断。5 ～ 6 个月时出现肥胖（体重 9.5 ～ 10.5 kg），身高（64.4 ～68.4 cm）略低于同龄儿童。体检：躯干、四肢散在皮肤结节，质地硬（图1B）。B 超示胸壁、腹壁、左大腿前筋膜处钙化灶。腹部皮损组织病理显示，真皮层内钙盐沉着，有小梁状或逗点状骨组织，内见骨细胞，周围围绕骨母细胞，散在破骨细胞样巨细胞，提示皮下异位骨化（图2B）。实验室检查：血PTH 44 ng/L，血钙2.55 mmol/L，血磷2.0 mmol/L，25 羟基维生素D、骨源性碱性磷酸酶活性及甲状腺功能检测（服甲状腺素片）未见异常。患儿于外院多次诊断为维生素D 或钙中毒，给予停用维生素D 后皮肤结节仍快速进展。在北京金准基因有限责任公司采用外显子芯片捕获和高通量测序进行基因检测，结果显示患儿GNAS基因第9外显子c.939delT 杂合突变（图3C），患儿父母GNAS 基因测序正常，见图3。诊断：PHPⅠa。给予口服维生素D3 400 IU/d，皮肤结节进展速度明显减慢，随访1年至患儿1岁6个月时出现PTH升高，波动于85.5 ～114.8 ng/L。

图3 外周血GNAS 基因检测结果 3A（例1 反向引物测序图）、3B（例1 母亲正向引物测序图）：例1 及其母亲GNAS 第5 外显子均发生c.399delT 杂合突变；3C：例2 GNAS 基因第9 外显子c.939delT杂合突变

二、讨论

GNAS 基因位于20q13，由13 个外显子和12 个内含子组成，主要产物是Gs 蛋白α 亚单位（Gsα），由于PTH、甲状腺激素、生长激素及促性腺激素等均与Gsα 介导有关，故GNAS 基因突变患者可出现甲状旁腺和甲状腺功能减退等多种激素抵抗。根据是否存在Albright 遗传性骨营养不良（AHO），以及体内对外源性PTH 的反应和Gs蛋白活性测定情况，PHP 分为PHPⅠa、PHPⅠb、PHPⅠc、假假性甲状旁腺功能减退和PHPⅡ［3］。PHPⅠa、PHPⅠc、假假性甲状旁腺功能减退都属于失活PTH/PTH2P 信号障碍（iPPSD）2，PHPⅠb 属于 iPPSD3［4］。PHPⅠa 为常染色体显性遗传，其发病与来自GNAS 基因的母源等位基因外显子突变有关。PHPⅠa 表现为对PTH 抵抗，典型临床表现为低钙、高磷及AHO，即身材矮小、肥胖、圆脸、短颈、指/趾粗短、异位钙化，并有智力障碍［5］。

皮肤结节为PHPⅠa早期最重要的临床表现，患儿多因皮肤结节最先至皮肤科就诊。例1 出生2 个月时出现皮肤结节，曾在皮肤科被诊断为纤维瘤等，后组织病理提示皮下异位骨化，生化检查显示高磷、低钙及PTH 水平高，基因检查提示患儿及母亲有GNAS基因突变，因此确诊为PHPⅠa。例2 出生后1 个月确诊为先天性甲状腺功能减退，3 个月时发现皮肤结节至皮肤科就诊未予确诊。皮损组织病理提示皮下异位骨化，虽血钙、血磷及PTH 生化正常，基因测序发现其有GNAS 基因突变，随访过程中出现PTH 升高，支持PHPⅠa 诊断。低钙血症是PHPⅠa 突出的生化表现，但患儿早期血钙、血磷和PTH 水平可在正常范围。例2 血钙、血磷水平正常，随访至患儿1 岁6 个月时发现PTH 水平升高，而血钙、血磷仍然在正常范围，提示PHPⅠa 患儿PTH 可先升高，血钙、血磷变化可能在之后。本文2 例均存在早期快速肥胖，提示肥胖也是该病早期重要的临床表现。

超过 340 种 GNAS 突变可导致 PHPⅠa［6⁃7］。本文 2 例均存在 GNAS 基因突变，例 1 GNAS 第 5 外显子 c.399delT 突变为移码突变，导致第133 位氨基酸由丝氨酸变成精氨酸（p.S133Rfs*2），且从此位点向后第2 组密码子变为终止密码子（TGA），翻译停止，导致GNAS 蛋白短截；例2 GNAS 第9外显子c.939delT亦为移码突变，导致第314位氨基酸由谷氨酸变为天冬酰胺（p.E314Nfs*21），且从此位点开始，往后第21 组密码子变为终止密码（TGA），翻译停止，蛋白短截。查阅 ExAC、GnomAD、ClinVar 及 HGMD 数据库，未发现GNAS基因c.399delT及c.939delT突变报道，故为GNAS新发致病突变。例2父母GNAS未发现突变，提示该患儿为自身新发突变，但不能完全排除其父母携带嵌合型突变的可能。

该病需与PHPⅠb、PHPⅠc鉴别，PHPⅠb GNAS基因序列未发生改变，而与 GNAS 启动子的甲基化缺失有关［8⁃11］，PHPⅠc存在AHO和多种激素抵抗，但Gsα活性正常［12］。本文 2 例有明确的 GNAS 突变，故不考虑 PHPⅠb、PHPⅠc。另外该病还需和进行性异位骨化鉴别，后者为父源性GNAS突变，无多种激素抵抗及AHO 表型，其异位骨化可延伸到深部结缔组织甚至到肌肉而有助鉴别［13⁃14］。

本文病例提示，对表现为早发性皮肤结节、肥胖、圆脸、短颈的患儿，应高度警惕PHPⅠa 的可能，尽早完善皮损组织病理和血钙、血磷及PTH检查，必要时进行基因检查以及时明确诊断，确诊后积极治疗，改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突