A型肉毒毒素注射治疗眉间纹的高频超声研究

李峰 郑晓枫 乔菊 刘洁 晋红中

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 100730

注射A 型肉毒毒素可以阻断乙酰胆碱对皱眉肌和降眉间肌等表情肌的作用，改善动态皱纹［1］。临床使用A 型肉毒毒素治疗眉间纹后，除表情肌肌力减弱，肌层体积及皮肤各层形态和功能的变化尚不明确。1979 年，Alexander 和Miller［2］应用15 MHz超声波探测仪测量皮肤厚度，探及深度达50 mm，但分辨率有限，无法精确鉴别组织类型或皮损性质。近年开发的高频超声是一种客观、无创的高分辨率皮肤厚度检测手段。我们采用注射A 型肉毒毒素治疗眉间纹，并在注射后不同时间点采用高频超声观察真皮及皮下组织厚度的改变。

一、对象与方法

1.研究对象：2017 年 8 月至 2018 年 2 月于北京协和医院皮肤科进行A 型肉毒毒素注射治疗的26 例眉间纹受试者，其中女22 例，男 4 例，年龄（40.2 ± 3.4）岁（范围 32 ～56 岁）。入选标准：18 ～65 岁中重度眉间纹受试者面部整体美容程度改善评分（global aesthetic improvement scale）评分＞2分。排除标准：①肉毒毒素过敏；②面部有明显皮炎、瘢痕、感染、肿瘤、未愈伤口等皮肤疾病；③4 周内应用过延长凝血时间、肌肉松弛效应、糖皮质激素、维A 酸类药物；④6 个月内接受过上面部光电治疗、透明质酸注射；⑤既往上面部接受过外科手术和永久除皱术或永久性填充注射治疗。

2.研究方法：本研究经北京协和医院伦理委员会批准（伦理批件号KS2017064），并经受试者知情同意。在受试者皱眉肌及降眉间肌采用5 点注射法肌内注射A 型肉毒毒素共20 U。应用MD⁃300SⅡ高频超声仪器（天津迈达医学科技股份有限公司），分别在注射前、注射后4 及16 周于两侧眉头连线中点，采用20 和50 MHz 2 种频率扫描器进行高频超声扫描。20 MHz探头的轴向分辨率≤100 μm，增益指数为70；50 MHz 探头的轴向分辨率 ≤50 μm，增益指数为90。本研究所采取的超声探测频率和增益指数下，肌层组织不能清晰成像，在测量肌层厚度时，以20 MHz 扫描器测量成像清晰的肌层前缘（筋膜）和肌层后缘（骨膜）之间的距离，记录为肌层厚度。见图1。数据采集时，由3 名资深医师分别独立进行厚度测量并取平均值。

3.统计方法：采用SPSS 23.0 软件，符合正态分布的数据采用表示。单组重复测量资料的方差分析、配对t检验及Bonferroni法比较受试者注射A型肉毒毒素后3个时间点的组织厚度。检验水准α = 0.05，Bonferroni 法调整检验水准后，α =0.0167。

二、结果

重复测量资料方差分析显示，注射前、注射后4 及16 周，3 个时间点间受试者真皮层厚度差异无统计学意义（P= 0.199），见表1，皮肤全层厚度差异有统计学意义（P=0.020）。Bonferroni 法进行不同时间点两两比较显示，与注射前相比，注射后4 周皮肤全层厚度显著增加（t=3.72，P=0.004），16周时略降低，但与注射前、注射后4周相比差异均无统计学意义（t=1.86、1.37，P=0.086、0.193）。

肌层厚度在3 个时间点间差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。Bonferroni 法进行两两比较显示，与注射前相比，注射后4 周肌层厚度显著降低（t= 4.65，P= 0.001），16 周较前略增加，但与注射前、注射后4 周差异均无统计学意义（t=1.53、0.43，P=0.152、0.676）。

三、讨论

通常15 MHz 以上的超声频率可以区分皮肤层次；20 MHz超声波探及深度达6 ～7 mm，可充分探及真皮、皮下组织和某些部位的肌层及骨膜；50 MHz 超声波探及深度达4 mm，因其良好的分辨率（50 μm）可在真皮层形成较清晰的细节图像［3］。

表1 26例眉间纹受试者注射A型肉毒毒素前后高频超声检测真皮层厚度、皮肤全层厚度、肌层厚度（mm，）

表1 26例眉间纹受试者注射A型肉毒毒素前后高频超声检测真皮层厚度、皮肤全层厚度、肌层厚度（mm，）

检测时间注射前注射后4周注射后16周F值P值真皮层厚度2.01±0.48 1.87±0.33 2.08±0.54 1.94 0.199皮肤全层厚度4.32±0.73 4.88±0.93 4.61±0.73 6.28 0.020肌层厚度4.51±0.67 3.82±0.79 4.38±0.90 24.19＜0.001

图1 高频超声检测眉间部位皮肤厚度 1A：50 MHz 超声探测器检测的皮肤结构常规声像图，可区分表皮、真皮、皮下组织和筋膜；1B：50 MHz超声探测器检测的皮肤结构彩色声像图，记录真皮层厚度；1C：20 MHz超声探测器检测的皮肤结构常规声像图，用于记录皮肤全层厚度和肌层厚度

目前高频超声应用于良恶性皮肤肿瘤、感染性皮肤病、硬皮病和银屑病等免疫性皮肤病，通过测量皮损及周围正常组织的厚度和回声密度确定皮损范围和严重程度，对监测疾病活动度、制定治疗方案有重要指导意义［4⁃6］，并已用于皮肤激光治疗鲜红斑痣、透明质酸注射、美塑疗法、溃疡愈合、自体脂肪填充、痤疮及痤疮瘢痕等疗效评估及并发症监测［7］。韩国 Cho 等［8］采用 15 MHz 高频超声和三维超声扫描技术检测降眉间肌的厚度和深度，有助于避免注射A 型肉毒毒素降眉间肌引起的不良反应。目前，我国仅有常规超声评价注射肉毒毒素治疗效果的研究报道，尚未见高频超声的应用。薛紫涵等［9］曾在A 型肉毒毒素治疗咬肌肥大时应用常规超声辅助测量咬肌厚度，以指导治疗、评价疗效。另有常规超声评价A 型肉毒毒素治疗先天性或继发性肌痉挛效果的报道［10⁃11］。

注射A 型肉毒毒素治疗眉间纹时，表情肌的收缩功能被阻断，皮肤弹性改善［12］。本研究中，注射A 型肉毒毒素治疗4 周后，真皮层厚度虽无明显改变，但肌层萎缩变薄，皮下组织增厚，皮肤全层厚度也相应显著增加。A 型肉毒毒素改善眉间纹的原因可能是皮下组织富含血管、神经、脂肪组织，其体积膨胀可能调节局部血供分配，从而改善皮肤组织弹性。然而，注射后16 周时皮肤全层厚度较注射后4 周时略降低，肌层厚度较前略增加，但均与注射前、注射后4周差异无统计学意义。其中部分受试者注射后16 周时临床疗效已消退，部分受试者可维持至16 周后，这可能与个体差异及样本量有限有关。

本研究结果显示，高频超声可用于测量A 型肉毒毒素治疗后额部皮肤及肌层的厚度。除了皮肤各层厚度的变化外，本研究显示，注射A 型肉毒毒素后表情肌瘫痪变薄的同时伴随皮下组织体积的膨胀，不仅直观改变皱纹皮肤外观，也有助于改善局部血供，间接产生美学效应。我们初步推测眼周、口周、颈部等常见的肉毒毒素注射部位，皮肤及肌层厚度较薄，可能也适合在激光或注射美容治疗时应用高频超声进行探测，但仍需进一步研究证实。

总之，作为一种分辨率较高的无创性客观检查手段，高频超声可较为准确地记录注射A 型肉毒毒素引起的额部皮肤各层及肌层厚度的变化，对疗效评价及治疗随访有重要意义。高频超声还可以灵敏地测量、描述及动态监测皮损的变化，评价临床疗效及辅助制定诊疗方案［13］，与皮肤活检、组织病理、常规超声和核磁共振成像等传统检查相比具有不可比拟的优势。

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