150例皮肤纤维瘤组织病理与临床分析

2020-04-28鲁青莲刘业强欧阳飞邓玲俐刘林莉孟君

中华皮肤科杂志 2020年3期

鲁青莲刘业强欧阳飞邓玲俐刘林莉孟君

1四川省遂宁市中心医院皮肤科 629000；2上海市皮肤病医院病理科 200040

皮肤纤维瘤（DF）是一种常见的皮肤软组织良性病变，临床上常表现为位于四肢的单发或多发褐色或棕褐色半球形结节，组织病理学上主要由成纤维细胞和组织细胞构成。在不同个体和疾病不同时期其组织病理学表现均存在差异。为了更全面地了解DF 的临床特征、组织病理类型及其相互关系，我们收集上海市皮肤病医院病理科150 例DF患者的临床和病理资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2017 年 9 月至 2018 年 8 月上海市皮肤病医院病理科经组织病理检查确诊为DF 的150 例患者，包括169 份苏木精-伊红（HE）染色的组织切片。回顾分析患者的临床资料与组织病理特征，包括一般情况、病程、发病部位、初次临床诊断、伴随症状及不同组织病理亚型与临床的联系。

二、DF组织病理亚型分类标准［1］

共分为7 型，①细胞性DF：瘤细胞多呈梭形，富含嗜伊红染的胞质，呈显著束状交织排列，部分损害中可见灶状坏死区；②动脉瘤样DF：肿瘤组织内有不规则类似于血管腔的出血性裂隙，但管周无内皮细胞，间隙内可见多灶状出血及细胞内外含铁血黄素沉积（包括含铁血黄素性DF）；③上皮样DF：肿瘤位置多浅表，细胞圆形，富含嗜伊红染色的胞质，小囊状细胞核内可见小的嗜伊红染的核仁，双核和多核细胞常见；④硬化性或萎缩性DF：细胞数量较少，真皮胶原呈显著的透明样改变；⑤非典型性DF：具有异形细胞，损害主要位于真皮，可向皮下组织延伸，细胞较大，核多形，核仁显著，可见核分裂象；⑥栅栏状皮肤DF：皮损内可见细胞呈明显的栅栏状排列；⑦脂质化“踝型”DF：损害中央可见显著的泡沫样组织细胞（黄瘤细胞），周围可见致密的胶原间质透明化［1］。

结果

一、临床资料

150例中，男65例，女85例，男女比例为1∶1.3；年龄10 ～ 87（42.0± 13.8）岁；病程3个月至＞ 30年。69 例有伴随症状，主要表现为瘙痒（67 例），有自发痛或轻压痛（42例）。18例皮损有外伤、虫咬或感染病史。81例皮损为患者无意中发现的皮内结节，直径0.5～1.5 cm，呈肤色、褐色或黑色，质韧或硬，常与表皮粘连，不易推动，表面可有脱屑，未见破溃。皮损多位于四肢（107 例，71.3%），以伸侧为主；此外，12 例（8.0%）皮损位于肩部，10 例（6.7%）胸部，6 例（4.0%）腹部，7 例（4.7%）背部，8 例（5.3%）头面部。150 例患者中，单发105 例（70%），多发45 例（30%），同一患者皮损最多达3处。

病理检查前102 例患者临床拟诊为“DF”（图1A），16 例“表皮样囊肿”（图1B），13 例“色痣”（图1C），12 例“皮肤肿物”（图1D），3 例“瘢痕疙瘩”，1 例因色素较深并伴有自觉症状而疑为“黑素瘤”。此外，还有 1 例初诊为“黄色肉芽肿”，1 例为“结节性痒疹”，1例为“神经纤维瘤”。

二、病理表现

见图2。在 169 张 HE 切片中，细胞性 66 张（39.1%），硬化性36 张（21.3%），动脉瘤样型DF 25 张（14.8%），上皮样22 张（13.0%），非典型性2 张（1.2%），未见栅栏状及脂质化“踝型”DF。12 张切片内可见两种或两种以上亚型并存的现象。

图1 不同拟诊的皮肤纤维瘤表现 1A：拟诊皮肤纤维瘤；1B：拟诊表皮样囊肿；1C：拟诊色痣；1D：拟诊皮肤肿物

同时，还可见少数新的变异型，如①DF 伴汗腺导管增生（1 张）：表皮轻度增生，真皮中下层至脂肪层可见梭形细胞增生的团块，瘤团内可见汗腺腺管增生，并可见肥大细胞，见图3A，免疫组化示汗管上皮膜抗原（+），波形蛋白（+）；②深在型DF（3 张）：真皮内可见不规则肿瘤团块，向脂肪小叶间浸润性生长，肿瘤细胞呈梭形，细胞束交织排列，见图3B，免疫组化示CD31、CD34、S100、平滑肌肌动蛋白均阴性，Ki⁃67 阳性率约 15%，CD68 灶状阳性；③类似“脂质化踝型DF”（1 张）：损害中央可见较多的泡沫样组织细胞，周围成纤维细胞及胶原纤维增生，相互交织排列，见图3C。此外，个别切片内可见以泡沫样细胞为主的组织细胞浸润，伴色素增加及小血管明显增生（1张），见图3D、3E。

图2 不同亚型皮肤纤维瘤病理表现 2A：动脉瘤样型（HE×200），可见出血性裂隙；2B：细胞性（HE×200），富含嗜伊红染胞质的梭形细胞，呈显著的束状交织排列；2C：硬化性（HE×200），胶原呈显著的透明样改变；2D：上皮样型（HE×200），肿瘤位置多浅表，细胞呈圆形，富含嗜伊红染的胞质；2E：硬化性与动脉瘤样皮肤纤维瘤并存（HE×40），同时可见出血性裂隙及胶原透明样改变；2F：硬化性与细胞性皮肤纤维瘤并存（HE×40），部分区域梭形细胞呈显著束状交织排列，部分区域增生的胶原呈透明样改变

图3 特殊类型皮肤纤维瘤（DF） 3A：伴汗腺导管增生型DF，梭形细胞团块内可见汗腺腺管增生（HE×40）；3B：深在型DF，不规则肿瘤团块向脂肪小叶间浸润性生长（HE×40）；3C：类似脂质化“踝型”DF，中央见较多泡沫样组织细胞，周围成纤维细胞及胶原纤维增生，相互交织排列（HE ×200）；3D（HE ×40）、3E（HE ×200）：泡沫样组织细胞浸润，伴色素增加及小血管增生

DF 皮损中表皮最常见的病理改变模式包括：①表皮增生、角化过度，表皮突下延、基底平齐、交联呈高跟鞋样，基底层色素增加，以病变中心为著（115 张，68.0%），见图4A；②病变中心表皮突变短甚至消失，病变边缘表皮增生明显，两侧表皮突下延呈抱球状（13 张，7.7%），见图4B；③表皮未见明显改变（41张，24.3%），见图4C。

讨论

DF 是一种常见的良性真皮内结节，男女在任何年龄均可发生。本组150 例患者中男女比例为1∶1.3；年龄10 ～ 87 岁，平均42 岁。本病可自然发生或有外伤、昆虫叮咬史，通常表现为正常肤色、黄褐色或黑褐色硬结，颜色较深的皮损常含有大量色素。皮损可长期存在，罕有自然消退者。手术后复发率高，与皮损大小及切缘阳性率密切相关［2］。当继发明显出血、脂肪化或创伤时，可表现为囊性、糜烂或结痂［3］。当皮损表现为囊性、表面糜烂结痂、浅坑［4⁃5］或色素增加比较明显时，临床极易误诊。皮损常单发，多发性DF少见，通常与潜在的全身状况有关，可发生于自身免疫性疾病患者、HIV 感染者［6］、孕妇［7］等。

随着人们对DF 的不断研究，大多数皮肤病理专家把DF 理解为皮肤对损伤、炎症和修复的反应结果。其病理反应大致分为3 个阶段：①肉芽肿组织期，表现为以组织细胞为主的炎症细胞浸润；②肉芽肿样炎症期，表现为成纤维细胞逐渐增多，胶原纤维增生明显；③纤维化期，即纤维高度增生，成纤维细胞逐渐减少，组织细胞很少出现［8］。DF的组织病理学常主要表现为真皮内大量成纤维细胞及胶原纤维增生，相互交织排列，其间散布组织细胞和薄壁血管。

在我们收集的DF切片中，病理亚型以细胞性、硬化性和动脉瘤样型（包括含铁血黄素型）为多见。细胞性DF病程短，常数月时就诊，皮损多呈黄褐色结节，质中，表面紧张，好发于四肢，常伴痒痛，患者的自觉症状可能是促使就诊的重要原因。硬化性DF病程长，多数年或数十年，皮损多呈肤色或黑褐色丘疹，质硬，表面粗糙，多发于上肢，无伴随症状。动脉瘤样型DF 病程长短不一，多表现为发生于下肢的红褐色或黑褐色结节（直径常大于1 cm），质中或质硬，边界欠清，常无伴随症状。我们考虑，下肢发生动脉瘤样型DF 的概率高与下肢真皮浅层血管丰富及反复挤压或摩擦有关。

有些DF 病例病理表现并不典型，容易误诊。如细胞性DF 常需与隆突性皮肤纤维肉瘤、神经纤维瘤鉴别，细胞性DF细胞学有多形性改变，很少见到席纹状排列模式，且CD34 阴性或肿瘤周边细胞阳性，DF 有时向皮下组织呈放射状浸润，但浸润表浅、有限［1］；隆突性皮肤纤维肉瘤具有单一的细胞学形态，无“胶原窗”，且少见炎症细胞浸润；神经纤维瘤同样为界限清楚无包膜的真皮或皮下肿瘤，但由疏松排列的梭形细胞组成，核细长、波浪状，胞质少，淡染，细胞嵌在纤维样、胶原样或黏液样的基质中,肿瘤内常见到散在的肥大细胞。硬化性DF 需与瘢痕疙瘩和结缔组织增生性色素痣鉴别，瘢痕疙瘩表现为真皮内成纤维细胞增生，呈结节状，病变细胞成分少，可见嗜伊红染、玻璃样变的胶原纤维，结缔组织增生性色素痣中可见真表皮交界处增生活跃、黑素颗粒沉积和核内假包涵体，伴有结缔组织增生的基质将具有肿瘤特性的单个痣细胞广泛分隔［1］，可与 DF 鉴别。上皮样 DF 需与 Spitz 痣鉴别，后者痣细胞呈梭形或上皮样，排列呈束状或巢状，真表皮交界处可见痣细胞巢及人工收缩间隙，可见痣细胞的成熟现象。与皮肤神经束膜瘤鉴别往往需要借助免疫组化染色，后者组织中呈弥漫性上皮膜抗原阳性。