血小板/淋巴细胞比值评估老年男性急性心肌梗死后新发房颤的应用价值

朱 琳，刘惠亮，张晓静，张 蛟，俞 泓，李 屹

心律失常为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者预后常见的并发症之一,以房颤最常见。流行病学研究发现,新发房颤(new onset atrial fibrillation，NOAF)在心肌梗死患者中的发生率为6%～19%[1]。这种相关性在心肌梗死后左心室(LV)收缩功能不全的患者中最为显著,大概27%的LV收缩功能障碍的心肌梗死患者可并发房颤[2]。房颤可显著影响心肌梗死患者的预后[3]。目前常用于监测心律失常的主要措施为心电图、遥感勘测及Holter等,但均无法早期预测房颤的发生。因此急需采用其他指标以早期评估心肌梗死后房颤发生的风险。有学者认为,AMI患者房颤的发生与各种促炎因子(如IL-6、IL-8、TNF-α)有关[4]。血小板/淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)是近几年被提出与炎性反应、血栓状态紧密相关的综合性指标,多项临床研究表明, PLR与急性不良冠脉事件(GRACE)风险评分呈正相关,可以独立预测ACS患者因心血管疾病所致的病死率,且对男性STMEI患者的预测价值优于女性[5-7]。此外,相关研究表明，年龄可作为房颤事件发生的独立危险因素,老年AMI患者NOAF发生率显著高于青壮年[8]。老年房颤患者是脑卒中高发病率及入院期间高病死率的高风险人群,因此早期识别NOAF风险对预后有重要意义。本研究旨在探讨PLR在评估老年男性AMI患者房颤发生的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2014-01至2018-12于解放军总医院第三医学中心收治的241例老年男性AMI患者的临床资料, AMI的诊断标准根据中华医学会心血管病学分会于2010年制定指南。根据住院期间是否发生AF，分为房颤组和非房颤组。(1)纳入标准:①年龄≥60岁男性患者；②患者既往没有房颤病史(包括瓣膜性房颤),且AMI后被收治入院期间内首次发现的房颤。(2)排除标准:①肝肾功能障碍、先天性心脏发育不全及严重瓣膜性疾病、风湿性心脏病、血液疾病、自身免疫性疾病、甲状腺功能障碍、持续性感染;②急慢性炎性疾病;③近一个月内有外伤手术史及输血史者;④住院期间内因个人原因主动要求出院或转院治疗,未记录入院实验室参数测量值的患者。

1.2 观察指标 搜集两组一般情况(年龄、性别、吸烟史)、既往史(高血压史、糖尿病史)、住院后血常规检查(白细胞计数值、血小板计数值、淋巴细胞计数值)、实验室检查(三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、入院48 h内超声心动图(左心房前后径、左心室射血分数)。PLR值=血小板计数值/淋巴细胞计数值。

2 结 果

2.1 一般资料比较 房颤组与非房颤组年龄、病史(高血压史、糖尿病史、吸烟史)等一般情况比较无统计学差异(P>0.05)。房颤组入院时心率、血小板计数、PLR均显著高于非房颤组(P<0.05)。房颤组中LDL-C、HDL-C、TC、TG、LVEF、淋巴细胞计数显著低于非房颤组(P<0.05,表1)。

临床指标房颤组(n=40)非房颤组(n=201)P年龄(岁)65±4.9564.68±5.050.794吸烟(n;%)13(33)86(42.79)0.227高血压(n;%)16(40)83(41.29)0.214糖尿病(n;%)9(22.5)66(32.84)0.197入院心率(次/min)86.78±13.3667.38±12.66<0.001LDL-C(mmol/L)2.42±0.283.19±0.25<0.001HDL-C(mmol/L)1.02±0.111.11±0.170.005TC(mmol/L)3.81±0.383.98±0.350.036TG(mmol/L)1.27±0.151.36±0.11 0.002白细胞(109/L)9.10±3.1910.42±2.120.04淋巴细胞(109/L)0.87±0.21.26±0.3<0.001血小板(109/L)281.68±31.51227.26±30.79<0.001PLR326.29±73.05190.85±42.14<0.001LVEF(%)44.64±4.0447.63±6.310.019

2.2 老年男性AMI患者新发房颤预测因素的相关性分析 以是否发生NOAF为因变量,将单因素分析中P<0.05的指标进行多因素logistic回归分析。结果显示,TG、PLR、LVEF可视为老年男性AMI患者入院期间NOAF的独立危险因子(P<0.05,表2)。

表2 以是否发生NOAF为因变量行Logistic 回归分析

注：TG.三酰甘油；PLR.血小板/淋巴细胞比值；LVEF.左心室射血分数

2.3 ROC曲线 对于PLR预测老年男性AMI患者新发房颤的最佳截点值为248.11,预测的敏感性为87.90%,特异性为95.9%,ROC曲线下面积为0.969(95%CI:0.939～0.9998，P<0.001，图1)。

图1 PLR预测老年男性AMI患者新发房颤的受试者工作特征曲线

3 讨 论

AMI患者的并发症与主要心血管不良事件发生密切相关。房颤作为AMI常见的并发症之一,可涉及多种心血管疾病发生发展,增大患者死亡风险[3,8]。相关研究表明，房颤患者心房组织部位的炎性浸润,纤维化和心肌细胞坏死的发生率均显著高于无房颤的患者，年龄作为房颤的一个独立预测因子,其机制与线粒体衔接子蛋白p66与脱乙酰基酶家族等在衰老过程中参与炎性反应的发生发展有关[9]。多种促炎因子如:IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)等不仅直接作用细胞还可以通过产生氧自由基间接作用,从而导致心房电生理紊乱和心房重塑,增强了急性心肌梗死发生后房颤的易感性[10]。

白细胞类型参与了AMI及其各种并发症发生发展的一系列过程,因此可被广泛应用于临床心血管疾病的诊疗过程监测[11]。He等[12]发现，淋巴细胞数目减少,对心肌梗死、心力衰竭等主要心血管不良事件的发生具有良好的预测作用；凝血系统激活常表现为高活性血小板的增加,它不仅是AMI发生发展的重要环节,也是预测老年AMI患者因心血管疾病死亡发生率的独立危险因子[13]；血小板可以作用于白细胞分泌，上调了基质金属蛋白酶与氧自由基水平,进一步增加AMI患者不良心血管事件的发生[14-16]；PLR作为系统炎性反应指标,最初是作为肿瘤疾病的预后预测因子而引入临床实践中。随后,多种临床研究发现，PLR也与多种心血管疾病的预后相关[17]。Temiz等[18]发现，PLR可作为ST段抬高型心肌梗死住院患者病死率的预测因子。Zuo等[19]指出，PLR指标与左心耳流速及左心房受损程度成正相关。Zhou Dong等[20]报道，PLR与Grace评分成正相关。Toprak等[21]发现，PLR可作为STEMI患者入院后经P-PCI术后无复流现象和长期预后的有力且独立的预测指标。

基于上述研究,笔者推测PLR与老年男性AMI患者发生后的NOAF这一并发症有关。多因素logistic 回归分析表明,PLR、三酰甘油、左室射血分数这三个指标是老年男性AMI患者入院期间NOAF的独立危险因素。通过构建老年男性AMI患者PLR的受试者工作特征(ROC)曲线模型,发现PLR对老年男性AMI 患者入院后NOAF具有良好的独立预测能力,具有一定的临床应用价值。但本研究尚存在一定的局限性，被研究人员仅局限于本单位中心的入院老年男性群体，受试者较局限，样本量少，仍需要大样本、多中心研究来评估PLR对老年AMI患者入院后NOAF的独立预测价值。此外，本研究所采用的各种指标，仅为入院后某一次的测量值，并未排除可能因不良心血管事件所发生的体内应激而引起的一些不良指标。

综上所述, PLR 对老年男性AMI患者NOAF具有一定的独立预测意义,在临床工作中能够评估老年AMI发生后可能存在NOAF的高风险人群。以便对其采取积极的治疗策略,有可能进一步改善AMI患者的预后。