罕见右侧颞下颌关节骨性强直伴同侧颌面部广泛异位骨化1 例及文献复习

郑 枭， 满 城， 郑德鑫， 江海涛， 程 娇

（1. 遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2. 遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面创伤及正颌外科，贵州 遵义 563000）

颞下颌关节骨性强直的主要病因是创伤和炎症，尤其是儿童时期外伤造成的髁突骨折或未予处理的关节挫伤导致了关节强直的发生，并影响下颌骨的生长发育。 颞下颌关节骨性强直常表现为下颌骨发育不足、面部畸形、开口受限等，严重影响患者生活质量和心理状态， 外科手术是唯一的治疗方式。 异位骨化（heterotopic ossification，HO）的主要病因是创伤或罕见的遗传性疾病，主要是骨外软组织中新骨生成所引起的一系列关节活动功能障碍。 该病好发于四肢、躯干及髋关节等部位，而发生于颞下颌关节的异位骨化较罕见且往往最后受累[1]。 本文报道1 例右侧颞下颌关节骨性强直伴颌面部广泛异位骨化患者，针对其病因及治疗方法检索了相关文献，现将病例详情及文献复习情况报告如下。

1 病例资料

1.1 一般情况

患者女性，19 岁，未婚，体质量34 kg。因无法完全张口及面部畸形就诊，我科以“右侧颞下颌关节强直”收治入院。 患者18 年前无明显诱因下出现进行性张口受限， 2 年前因张口受限及面部畸形就诊于我院门诊，后因个人原因未做处理。 既往史：患者无外伤史，家族史无特殊，无同类病史。

1.2 专科检查

查体：颌面部外形不对称，右面颊部较左侧丰满，表面皮肤色泽正常，无破溃；右面颊部皮下扪及多块游离软骨样组织， 最大一块约3.0 cm×1.5 cm，可触及明显骨尖，按压稍疼痛；面下1/3 过短，下颌骨发育不足，颏部退缩约1.0 cm，向右偏斜；双侧颞下颌关节无动度，牙关紧闭；面神经功能无异常，四肢、腰颈椎、膝关节活动无异常；智力等同于同龄人。 详见图1A、1B。

1.3 辅助检查

CBCT 影像：右侧下颌骨、颧弓、右侧颅底及上颌正中牙槽骨骨板增厚， 骨小梁增粗且骨密度增高，周围软组织增厚，内见较多条索状、斑点状钙化，右下颌前部结构不清，右侧颞颌关节对位欠佳，关节间隙显示不清，似见骨小梁穿过右侧下颌骨及颞颌关节窝；右侧眼环、内直肌见条形钙质密度影（图1C～1E）。

1.4 治疗

入院后完善术前常规准备，于2017-04-18 在全麻下行“右侧颞下颌关节成形术+右侧颞肌筋膜瓣转移术+右下颌骨牵张器植入术+右侧下颌骨牵张成骨术+右面颈部异位骨化部分切除术+左侧喙突切除术”，术中被动张口约4.0 cm，术中切取皮下异位骨化组织送病理活检。 病理结果：送检物主要为骨组织及骨骼肌组织，均未见明显异常。 出院时主动张口约2.0 cm，被动张口可达3.0 cm。 嘱患者使用开口器积极张口训练并同期进行下颌骨牵张成骨，牵张距离为2.0 cm。 患者自诉张口训练疼痛未按要求坚持，张口度进行性减小（图2）。

图1 患者术前临床资料Figure 1 Clinical data of the patient before treatment

术后4 个月，患者因“右下颌骨牵张术后4 个月伴张口受限”入院，张口度约1.0 cm，颏部后缩较前稍有改善； 右面部仍扪及多块游离软骨样组织，质硬，无活动度。患者于2017-09-19 在全麻下行“右侧下颌骨牵张成骨装置取出术+右侧面部骨化组织切取活检术”， 术中切取右下颌骨下缘下方近中线处皮下大小约1.5 cm×1.0 cm 的骨化组织， 行病理活检。 病理结果：送检物为骨组织，未见明显异常。术中被动张口约2.5 cm，嘱患者出院后积极张口训练。 二次手术后4 个月，患者再次因“右侧颞下颌关节强直术后9 个月，张口受限3 个月”入院。 查体：颌面部外形不对称，右面颊部较左侧丰满，触质硬，右面颊部及下颌骨骨质发育异常，右侧下颌骨下缘见一约5.0 cm 长的瘢痕，右面颊部扪及多块游离软骨样组织，可触及明显骨尖，按压疼痛，面下1/3 过短，颏部发育不足，颏部右偏向后退缩，张口度约0.8 cm，右侧颞下颌关节无活动度，牙痛明显，左侧颞下颌关节活动度减弱， 牙关紧闭。 患者于2018-03-18 在全麻下行“右侧蝶下颌韧带钙化切除术+右侧颞下颌关节成形术”。此次术中被动开口约3.0 cm，出院时主动张口度约2.5 cm，嘱积极张口训练。 术后1 年患者门诊复诊再次出现张口受限，张口度约0.5 cm，患者放弃治疗（图3）。

2 讨论

颞下颌关节骨性强直常见病因为外伤和炎症，该病给患者的生理功能和面部外形带来严重的负面影响，外科手术是唯一的治疗方式。 异位骨化常继发于局部创伤如骨折、烧伤、膝髋关节置换等外科手术[2]，也有报道在重建颞下颌人工关节后的长期随访中发现异位骨化的形成[3]。 与遗传相关的异位骨化较罕见，如：进行性骨发育异常（progressive osseous heteroplasia，POH），进行性骨化性纤维组织结构不良症 （fibrodysplasia ossificans progressiva，FOP）， 遗传性骨营养不良 （albright hereditary osteodystrophy,AHO），盘状骨瘤（platelike osteoma cutis,POC）等，手术切除骨化组织为主要治疗方式。

图2 患者牵张成骨术后临床资料Figure 2 Clinical data of the patient after distraction osteogenesis

图3 患者放弃治疗时临床资料Figure 3 Clinical data of the patient giving up treatment

2.1 遗传性异位骨化的病因、诊断及文献复习2.1.1进行性骨发育异常（POH） POH 为常染色体显性遗传性疾病， 它是调控骨生成基因表现异常导致的遗传性异位骨化疾病[4]。该病主要临床表现为头皮、躯干、四肢出现质硬的淡红色丘疹、结节或斑块等，累及真皮，逐渐发展至皮下组织，膝、肘、髋关节等会出现进行性骨化现象[4-5]。Yeh 等[6]于2000 年报道GNAS1基因突变是POH 的遗传基础，因此它的诊断标准需结合临床表现及通过基因测序判断GNAS1是否突变。

2.1.2进行性骨化性纤维组织结构不良症（FOP） FOP 是一种罕见的常染色体遗传性疾病，但大多数患者是由基因突变引起的[7]。 有学者在对FOP 患者家族基因构成的研究中发现， 编码BMP信号途径中的ACVR1基因单个突变是FOP 的病因，但具体机制尚不清楚[8]。 先天性大脚趾畸形（外翻、短大）和软组织进行性异位骨化是该病主要的临床特点，肌腱、筋膜、关节囊、韧带及骨骼肌间隙中的结缔组织进行性骨化， 导致关节活动受限、活动功能丢失[9]。早期发现ACVR1突变并结合临床症状可以早期诊断FOP。

2.1.3遗传性骨营养不良（AHO） AHO 是以短指、促性腺激素抵抗、甲状腺功能减退、假性甲状旁腺功能低下综合征和异位骨化为特征的复杂常染色体显性遗传性疾病。 临床表现包括身材矮小、肥胖、圆脸、皮下异位骨化、短指畸形和其他骨骼异常，该类患者常伴有智力障碍[10]。相关研究报道，这种异常是由20 号染色体q13.11 区的GNAS1基因突变引起的，根据典型的临床表现、影像检查及生化检查可以诊断AHO[11]。

2.2 颞下颌关节骨性强直的诊断及治疗

本例患者除了右颌面部骨化及右侧颞下颌关节强直外，全身并没有其他发育不良及畸形。患者否认幼时受过外伤，一般情况、家族史、生化检查无明显异常，通过复习相关文献发现，颞下颌关节强直伴颌面部大面积的异位骨化方面的报道较为罕见[12-13]。 本文的病例结合临床症状及影像学表现初步诊断结果：①右侧颞下颌关节骨性强直；②右侧颌面部异位骨化。 该患者异位骨化的病因初步怀疑为遗传性。 有报道称，微小创伤在遗传性异位骨化的患者中也会造成异位骨化现象，但确诊还需结合相关检查，如四肢、脊柱、髋关节等影像学检查，甲状腺功能检查，患者及其父母、姐姐的基因测序。 若所有检查均无异常则有可能是另一类尚未报道或认知的疾病。

目前，颞下颌关节骨性强直的治疗方式为手术切除骨痂粘连组织并重建关节，同时视情况配合正畸正颌及牵张成骨等以改善患者咬合及面型。 异位骨化的治疗主要通过手术切除骨化组织。 我们查阅文献时了解到，全身其他部位创伤造成的异位骨化一般在骨化成熟阶段才采用手术切除[14]。 异位骨化手术的理想时机为：①局部皮温不高、无明显红肿等急性期表现； ②血清碱性磷酸酶 （alkaline phosphatase,AKP）水平正常；③骨扫描结果正常或者接近正常。 通常情况下，在骨科手术或者异位骨化切除手术中，合适的手术路径非常重要。 术中应尽量避免损伤骨膜、骨质、关节囊，对无法保留的失活组织进行清创， 使用0.9%的氯化钠溶液对伤口进行冲洗，避免骨屑进入软组织，术中彻底止血，缩短手术时间； 术后保持引流通畅以减少术后异位骨化的复发率。 但对遗传相关的异位骨化患者，并无有效的治疗方案，大多手术治疗均失败，复发是最为主要的原因[15]。 尤其是在未明确诊断前而盲目手术的FOP 患者，新的创伤可能还会加重骨化程度造成更大的损害[16]。 复习颞下颌关节骨性强直伴颌面部异位骨化的文献，其中1 篇文献报道患者多次手术切除骨化组织后均以失败告终，复发且骨化进行性加重是主要原因；另一篇文献中，患者未进行手术,随访1 年后发现面部骨化并无改变[12-13]。 目前除了手术治疗外，非甾体类药物抗炎治疗、双膦酸盐治疗、基因治疗、放射治疗等均作为辅助治疗。 但由于发病机制不清楚及相关治疗方法的不良反应过大，有些治疗方式还处于动物实验阶段，所以在治疗和预防异位骨化复发方面，尚无有效的方法[17]。本例患者第1 次手术的诉求为解决张口受限，同时希望改善面型，因此患者在关节成形术同期进行了牵张成骨， 面部稍有改变但未达到预期手术效果。此病例术前并未考虑到骨化病因及所处阶段，多次手术后发现骨化并未停止且进行性加重，该患者张口度、面部外形无明显改善，同期是否应该牵张成骨值得进一步探讨[18]。

综上所述，我们报道的病例除了右侧颞下颌关节骨性强直伴颌面部异位骨化外， 全身情况并无异常。 目前还未查阅到临床表现与其完全一样的病例，因此无法完全明确病因及诊断，缺少有效的治疗方案。 对于此患者的病情管理总结为以下几点：①患者下颌发育不足，下颌后缩，打鼾明显，应该监测其睡眠质量及血氧饱和度等情况；②未明确病因前， 患者应该避免再次手术以防止骨化加重；③因张口受限，患者进食困难，体型偏瘦，应鼓励多餐，进食高蛋白及高热量流质或半流质，避免因营养不良引起一系列疾病；④应该保持良好的口腔卫生习惯，避免龋齿、牙周病等发生。