腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术30例

陈邦邦，刘会春，庞 青，王 炜

(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽 蚌埠 233004)

胰腺癌是消化道常见的恶心肿瘤，其中胰体尾癌占有一定程度的比例[1]。众所周知，常见的治疗胰体肿瘤的手术方式是胰体尾切除联合脾脏切除。但随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胰腺体尾部切除手术不再是外科手术的禁区，主流手术方式包括保留脾脏和联合脾脏切除[2]。目前，LSPDP已成功的应用于胰体尾良性及交界性肿瘤的治疗中[3]。由于胰腺周围血管(尤其是脾动脉以及脾静脉)解剖困难，以及脾脏周围血管的特异性，很多医院往往很难开展保留脾脏的腹腔镜下胰体尾切除手术，因此LSPDP其实是一种较为复杂、困难的手术。现将我院开展的30例LSPDP报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院行LSPDP的30例患者，其中男18例，女12例，年龄29～78岁，平均年龄(56±16)岁，术前合并高血压10例，合并糖尿病6例，胆囊切除术后1例，剖宫产史6例，有乙肝病史5例。术前常规行行腹部CT、MRI、实验室检查等，以明确病灶大小以及进出脾脏的血管情况等。

1.2 手术过程(1)麻醉和体位：患者先取仰卧位，全麻后摆“大”字形体位，采用常规五孔法[4]，于脐下1cm切口置入腹腔镜，其余四孔相应器械，然后调整手术台，使患者头高脚低，右侧偏高。(2)手术操作：先腹腔探查，了解有无结节、转移灶以及原发灶大小等。打开胃结肠韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带，游离出脾脏、胰腺，其中注意保护胃短动脉、胃网膜左及胃后动脉。游离胰腺周围组织，显露出胰腺周围血管，用血管吊带分别悬吊脾动脉以及脾静脉，在病灶左侧靠近胰头部至少距离病灶2cm，用腔内血管闭合器离断胰腺，在胰腺远端后方，沿着脾门方向，逐步游离脾动脉与脾静脉，直至切除包含病灶的胰体尾，在游离胰体尾的过程中，所遇血管给予结扎后离断，若病灶包裹脾动、静脉，无法分离，则用腔内血管闭合器离断脾动、静脉，并观察脾脏血运情况，若脾脏血流动力学尚可，则保留脾脏；若脾脏颜色发暗，则联脾脏一起切除，本文报道的30例病例中，全部行保留脾脏的胰体尾切除。

2 结果

30例患者中均在腹腔镜下完成保留脾脏的胰体尾切除手术。手术时间为160～254min，平均时间为(217±34)min。术中出血量为50～600mL，平均出血量(185±127)mL。术后首次饮食时间为1～4d，平均时间为(2.4±0.8)d。术后住院时间为7～16d，平均为(10.0±3.0)d。根据国际胰瘘研究组(ISGPF)[5]所定义的，术后发生A级胰漏8例，经观察后自愈；B级胰漏5例，经抑酶、负压冲洗后痊愈；术后出现肺部感染3例，经抗感染、改善呼吸后痊愈；术后出现腹腔出血2例，经保守治疗好转；术后出现脑梗塞1例，转至神经内科继续治疗；术后出现脾部分梗死3例，经观察半年后自愈，见表1。术后病理：低分化腺癌16例，粘液性囊腺瘤6例，浆液性微囊腺瘤2，乳头状瘤5例，胰岛细胞瘤1例。见表1。

表1 术后并发症以及处理情况

3 讨论

随着腔镜技术的发展，自1996年报道了第一例腹腔镜下胰腺体尾部切除术腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)以来[6]，LDP在治疗胰体尾肿瘤方面已经很常见，包括囊肿、良性肿瘤、交界性肿瘤[7]以及低度恶性肿瘤[8]。不仅如此，有一些医院采用腹腔镜下根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰体尾恶性肿瘤[9]。有研究报道，胰体尾癌患者行LDP术后效果比较满意，5年生存率达到了33%[10]。随着精准医学的发展以及脾切除后并发症的增加[11]，保留脾脏，避免无辜性脾切除成为了医师与患者的共同诉求[12]。此外，目前没有任何指南及共识上指出行胰体尾切除时必须行脾脏切除[13]。有研究报道，LSPDP的并发症发生率更低、出血量更少、住院时间更短且脾切除率更低[14]。目前常见的手术方式包括不保留脾血管的Warshaw[15]术式与保留脾血管的Kimur[16]术式。术前评估是决定采取哪种手术方式的关键环节，也是手术成功的重要保证。LSPDP手术时间长且术中出血风险极大，必须具有丰富手术经验的团队才可施行此术式，我院在积累了一定的开放病例经验后，目前也循序渐进地开展此方面手术。

术中出血是常见的并发症，术前充分了解血管走向以及具备一定程度的解剖学知识是避免术中出血的关键。胰瘘是LDP术后最常见且危险的并发症，且腹腔镜并未减少胰漏的发生，国外关于这方面的研究已有报道[17-18]。胰瘘治疗相当困难[19-20]，甚至可能还需再次手术。术后第1、3、5d常规检查引流液中的淀粉酶情况，根据术后临床症状以及术后引流液淀粉酶情况决定相应的处理方式，包括负压冲洗以及生长抑素的应用可有效减少术后胰漏的发生，减少病人术后住院时间。Warshaw法无需保留脾动静脉主干，减少了分离血管的繁琐程序，但应完整保留脾脏周围韧带及侧支血管[21]。术后出现脾部分梗死是Warshaw术式术后常见的并发症，但由于术前的影像学检查，充分评估胃短动脉及脾血管网，以及术中充分的观察，可以减少此并发症的发生，本组中10例采取了Warshaw术式，其中3例出现了脾部分梗死，但梗死面积很小，经过随访观察自然痊愈。

综上所述，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术安全、可行、创伤小，需具备丰富手术经验的临床团队方可开展实施。